课件：合理使用抗菌药物、减少细菌耐药.ppt

严重感染患者抗生素的选用 抗生素剂量 要足够! 伊米培南 1g q8h, 0.5g q6h IV 美洛培南 1g q6-8h IV 环丙沙星 400mg q8h 左氧氟沙星 750mg qd 头孢他啶 2g q8h 头孢吡肟 2g q8-12h 阿米卡星 20mg/kg.d 万古霉素 15mg/kg q12h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h~q6h 每日用量在推荐剂量的高限 前瞻性随机多中心试验 比较短期(8天)和长期(15天)抗生素治疗疗程的结果 入选患者在微生物学水平上被证实为VAP （支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷或联合气管插管） 接受适当的初始经验性治疗 双盲直至第8天 大部分终点(第28天)： 病死率 肺部感染的复发 抗生素的使用 抗生素治疗的持续时间 Chastre et al. JAMA 2003;290:2588–2598 存活概率 0 10 20 30 40 50 60 支气管镜检查后的天数 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 15-day 8-day Chastre et al. JAMA 2003;290:2588–2598 抗生素治疗的持续时间 无差异 产ESBLs细菌感染可选抗菌药物 碳青霉烯类抗生素？头孢他啶／头孢吡肟 含酶抑制剂的复方制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸已有大于30%的耐药率。 对头霉菌素部分敏感：头孢西丁已有很高的耐药率。头孢替坦、先锋美他醇部分敏感。 敏感的氨基糖苷类和喹诺酮类，特别是新的喹诺酮类药物。 联合用药治疗铜绿假单胞菌感染 联合用药在理论上的益处 延缓继发耐药的出现 具有协同抗菌作用 常用的联合治疗方案 β-内酰胺类+氨基糖苷类 哌拉西林/他唑巴坦+氨基糖苷类 头孢他啶+氨基糖苷类 β-内酰胺类+喹诺酮类 哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF 头孢他啶+ CIP或LVF 鲍曼不动杆菌的特点 非发酵革兰阴性杆菌，院内广泛存在，定植 是HAP和VAP的重要病原菌 抵抗力强，耐药性强 容易引起院内传播：消毒隔离、洗手 感染危险因素： 长期住院，入住ICU 高龄，伴基础疾病 移植、免疫抑制 插管、人工通气 事先用过抗生素 不动杆菌感染的治疗 传统的单药治疗 Carbapenems Cefperazone/sulbactam Ampicillin/sulbactam 联合用药治疗 Cefperazone/sulbactam+Aminoglycosides Ampicillin/ sulbactam +Aminoglycosides 备用药物 Colistin/polymixin E Tigecycline 治疗感染？治疗细菌？治疗阴影? “定植菌”与“感染菌”的鉴别。 是否一直在治疗“定植菌”。 要注意患者的“感染的证据”（体温、临床症状与体征、血WBC等）。 注意分析患者的“细菌学证据”（痰、气道分泌物、BAL或PSB标本的培养）。 抗感染要严格按疗程进行，不必等肺内阴影完全吸收！ 国产抗菌药物和原研抗菌药物的等效性问题 新药研究规定：试验药物只要效价达到对照药物的80％，即可通过 目前国内新药开发时，对照药的选择有太大随意性 SFDA拟筛出用作对照药的品种，因SFDA动荡和制药企业的抵制而搁浅 重症感染时用国产抗菌药物疗效不佳时，换用同类原研品种有效 时间依赖型抗生素：PK/PD --?-内酰胺类抗生素 决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间 即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔 TMIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上 时间依赖型抗生素 ?-内酰胺类 大环内酯类 克林霉素 万古霉素 * 抗生素疗效的PK/PD参数 时间依赖性 血药浓度高于MIC的时间 浓度依赖性 峰值浓度(Cmax)/MIC AUC/MIC (AUIC) MEPM: P.aeruginosa 500mg q12h vs 1000mg q12h vs 500mg q8h iv 30min Jpn.J.Antibiotics 58:159-167,2005 %T＞MIC的最大化 增加每次给药量 增加每日给药次数 延长点滴时间 或持续给药 选择充足的用量：安全性高的药物 选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物 大环内酯类抗生素 (Macrolides) 14、15、16元环大环内酯类抗生素 天然品种 半合成品种 14元环 红霉素（eryt