课件：腹股沟区解剖的再认识.ppt

腹股沟区立体解剖之 「12345」 「1」指 1 条精索或子宫圆韧带 精索包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 「2」指 2 条韧带 分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper 韧带）。 1. 腹股沟韧带和髂耻束 腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat 韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。 反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。 髂耻束由 Hesselbach 曾在 1814 年予以叙述，于 1836 年由 Thomson 作了详细描写，故髂耻束又称为 Thomson 韧带，也称髂耻弓、股深弓。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。 2. 耻骨梳韧带 耻骨梳韧带在解剖上是有争议的，但是我们在临床上可以理解是腔隙韧带 (陷窝韧带) 在耻骨梳的延续，覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真正意义上的韧带。是用于固定补片的主要结构，但固定时要小心走行于其上的死亡冠血管。 「3」指 3 个区域 分别是肌耻骨孔、危险三角和疼痛三角。 1. 肌耻骨孔 肌耻骨孔最早是由法国医师 Fruchaud 在 1957 年提出的。人体的腹股沟部位有一个薄弱区域, 其内界为腹直肌外缘, 外界为髂腰肌, 上界为腹横肌和腹内斜肌, 下界为骨盆的骨性边缘, 这个区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内无肌层结构, 抵挡腹腔内压力的只有腹横筋膜, 当腹横筋膜薄弱时就会发生腹股沟疝。 肌耻骨孔概念的提出为腹膜前修补疝提供了可靠的理论和解剖依据。 2. 危险三角（又称 Doom triangle） 1991 年由 Spaw 提出。是指在输精管和精索血管之间，其中有髂外动、静脉通过。值得指出的是这个三角平面的角度是多变的，是因人而异的，在做腔镜疝手术时要注意。 3. 疼痛三角 疼痛三角位于精索血管的外侧、髂耻束的下方。有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过。比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支。所以不能在该区域内钉合补片! 「4」指 4 个解剖层面，也指 4 个间隙 4 个解剖层面，从前向后分别是：腹外斜肌和腹股沟韧带、腹内斜肌和弓状下缘、腹横筋膜、腹膜。 四个间隙，即腹股沟盒、腹膜前间隙、Retzius 间隙、Bogros 间隙。 1. 腹股沟盒 通常把腹外斜肌下的腹股沟管里一个封闭的解剖间隙即腱膜下间隙, 称为「腹股沟盒」。国外测定值平均结果为: 从髂前上棘到耻骨结节为 12 cm，内环到耻骨结节为 5 cm，腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入处到腹股沟韧带倾斜缘的凹面端为 5 cm。 其研究报告表明这个间隙的大小和形状没有很大的个体差异, 正是基于这种原因, 设计一种定型补片, 使之适用于所有原发性疝修补成为可能。 2. 腹膜前间隙 腹膜前间隙分后两层：前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，富含脂肪，腹壁下动静脉从此通过，又称腹膜下筋膜。所有的操作都在该层后方进行。后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。我们操作的层面应该放在浅层和腹膜之间，这也是我们放腹膜前补片的地方。 3. Retzius 间隙 由瑞典解剖学家 Retzius 提出, 指的是耻骨膀胱间隙。它位于正中线, 前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨, 后面是膀胱。这个间隙上至脐平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下动脉, 主要为疏松的结缔组织和脂肪, 基本为无血管区域。 4. Bogros 间隙 可以看作是 Retzius 间隙在外侧的延续, 它位于腹壁下动脉的外侧, 在下腹部两侧各有一个这样的间隙。此间隙最早由 Bogros 提出, 后来由 Nyhus 将这一概念引入 LIHR 中。这个间隙内有一些重要的血管和神经, 操作上必须小心谨慎。 值得一提的是，在 Retzius 间隙和 Bogro