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（請依貴單位實際情況填寫所得資料，並勾選一項適當說明以申報負責人投保金額）全民健康保險投保單位負責人 申報調降投保金額聲明書
（請依貴單位實際情況填寫所得資料，並勾選一項適當說明以申報負責人投保金額）
□新設立之單位
□新設立之單位(設立核准日期：____年____ 月____日)
□變更負責人之單位(變更核准日期：____年____月___日)
□復業之單位 (復業核准日期_____年____月____日)
□營業額在一定標準以下，免課所得稅之小規模營利單位
□其他 _____________________________
本單位係
因尚無營利事業所得稅核定通知書，亦無各類課稅所得證明，且符合以下勾選項目之情形，先行切結申報健保投保金額為 元：
□單位僱用員工滿五人（含五人）之事業負責人（投保金額最低不得低於４３,９００元及所屬員工申報之最高投保金額，且不得低於其適用勞工退休金月提繳工資）。
□單位僱用員工未滿五人之事業負責人（投保金額最低不得低於 ３４,８００元及所屬員工申報之最高投保金額，且不得低於其適用勞工保險之投保薪資及勞工退休金月提繳工資）。
以上聲明如有申報不實，同意由 貴署依全民健康保險法第20條規定逕予調整，及依第89條罰則處以短繳保險費金額2倍至4倍之罰鍰，絕無異議。
此致
衛生福利部中央健康保險署(_______業務組) 單位圖記
投保單位代號： (新成立者免填)
投保單位名稱：
營利事業統一編號： 負責人私章
負責人姓名及身分證字號：
單位聯絡電話：
中華民國 年 月 日申報 1020808修訂版
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