该计划承保的服务及您需要为承保服务支付的费用承保-FidelisCare.PDFVIP

福利與保險介紹：該計劃承保的服務及您需要為承保服務支付的費用 承保時期：2019 年1 月1 日– 2019 年12 月31 日 飛達利斯保健：必要計劃2 承保項目：個人/家庭| 計劃類型：HMO 該福利與保險介紹(SBC) 文件將幫助您選擇一項健康計劃。該SBC 向您說明您和計劃將如何分擔所承保的保健服務的費用。注：關於該計 劃費用（又稱每月保費）的資訊將單獨提供。這僅是簡要介紹。若要獲得關於承保範圍的更多資訊，或者取得完整的承保範圍條款，請瀏覽 或致電1-888-FIDELIS(1-888-343-3547) 。關於常見術語的一般定義，例如限額、開具差額帳單、共同保險費用、自付費用、扣 除額、服務提供者或其他標有底線的術語，請查閱詞彙表。您可以瀏覽 查閱術語表，或致電1-888-FIDELIS(1-888-343-3547)要 求提供一份複印本。 重要問題 回答 為什麼這點至關重要： 您必須在本計劃開始為您使用的承保服務支付前支付所有費用，最多不超過扣除額金 額。查閱您的保險單或計劃文件，瞭解扣除額什麼時候重新開始（通常，但不一定總是 什麼是整體扣除額？ $0 在1月1 日）。查閱第2頁開始的圖表，瞭解在您達到扣除額要求後為承保服務支付的金 額。 即使您尚未達到扣除額，該計劃仍可承保某些項目和服務。仍然可以適用共付費用或共 未達到扣除額之前是否 是的– 未達到扣除額之前可以 同保險。例如，該計劃承保某些預防性服務，不需要分擔費用，並且是在達到扣除額之 可承保服務？ 承保預防保健。 前。有關承保的預防性服務清單，請瀏覽： /coverage/preventive-care-benefits/ 對於特定服務，是否需 您不是必須在具體服務上達到扣除額要求，但請查閱第2頁開始的圖表，瞭解本計劃承 要滿足額外的 號碼 保服務的其他成本 扣除額？ 該計劃的付現限額是多 付現費限額指您在保險期限內（通常為一年）可以為您承擔的承保服務成本支付的最高 $200 少？ 數額。這個限制有助於您計劃醫療保健支出。 哪些費用不包含在 保費、差額帳單收費及本計劃 即便您為這類支出付款，也不計在付現費限額。 什麼是付現限額？ 不承保的醫療保健 如果您使用網絡內的服 是的– 此計劃不包括大部分網 確保您的提供者是網絡內的這一點很重要，否則您的索賠可能不承保。此計劃承保網絡 務提供者，是否可以支 絡外部提供的服務 外的急診服務。 付較低的費用？ 您是否需要轉診才能到 否 您無須本計劃核准即可獲得您選擇的網絡內專科醫師問診。 專科醫師處就診？ OMB Control Numbers 1545-2229, 1210-0147, and 0938-1146 Released on April 6, 2016