急性肾损伤现代观点 孟建中.pptVIP

Right Care! Right Now! 1、目的决定模式、原理决定效果 弥散 置换 对流 吸附 超滤 血液 净化 * 2、根据临床变化规律，选择治疗方法 肾脏替代治疗 平衡电解 质、酸碱 尿量 血容量 去除 病因 尽早提供营养支持 专业护理（导管、 皮肤、心理等） 监测每日出入量 和体重变化 发现 各种 感染 优化心功能状况和肾血浆流量 避免致死性并发症 J Clin Invest 2004; 114: 5 在尿毒症并发症出现之前进行诱导透析 J Clin Invest 2004; 114: 5 3、 根据AKI不同病因，采用不同的治疗方法 肾前性AKI多见于社区获得性 肾性及肾后性多见于医院获得性 Kidney Int, 1996, 50:811–818 社区获得性(入院时血肌酐3mg/dl) 医院获得性(入院时血肌酐1.5mg/dl) 肾前性 肾性 肾后性 对社区获得性AKI的早期干预，给予静脉补液而不是袢利尿剂Early intervention in acute renal failureGive intravenous fluids，not loop diuretics 对肾前性和造影剂所致AKI的防治作用已获肯定.  4、根据病理生理特点，选择治疗方法 蛋白消耗，严重影响预后 营养支持是必须的 足量补充 液体 HUS血浆置换 透析、CRRT 多巴胺受体1 激动剂 非诺多泮 自由基清除剂 己酮可可碱 急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎 激素、免疫抑制剂 Choi TR,, et al.] J Nephrol. 2008 Sep-Oct;21(5):645-56. ,孙雪峰 中华实践内科学杂志2007,27:1152-1154 5、根据AKI的疗效反应，选择治疗方法 质的转变 发生MODS 低排高阻 CVP增加 舒张压降低 量的差别 功能代偿 高排低阻 CVP降低 舒张压降低 CJASN 2008：3：876 去除病因 升压治疗 袢利尿剂 抗感染 营养支持等 复杂性AKI 单纯性AKI 补液 有效 补液 无效 IHD EDD EDHF CRRT 液体平衡与AKI预后相关 液体复苏是防止危重症继 发脏器功能障碍的关键之一 Right Care! Right Now! * 7.根据损伤程度，选用不同RRT策略 AKI患者开始RRT的指征 CJASN 2008：3：876 指征 特点 绝对/相对 代谢异常 BUN76mg/dl（27mmol/L） 相对 BUN100mg/dl（35.7mmol/L） 绝对 高钾血症6mEq/L 相对 高钾血症6mEq/L伴ECG异常 绝对 血钾紊乱 相对 高镁血症8mEq/L（4mmol/L） 相对 高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失 绝对 急性肾损伤治疗时机和方法 解读指南框架下的争议与共识 问题的提出文献报道AKI发生率和病死率差异大对AKI的治疗时机和方法还存在争议 以期规范临床实践，降低AKI人/肾死亡率 急性肾衰的诊断与防治 急性肾损伤（AKI）见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因 已报告的发生率（0.6％～35％）和死亡率（5％～85％）变异很大 造成差异的原因除与原发病有关外，AKI的诊断标准不统一是主要原因 尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善 急性肾衰的诊断与防治 AKI的诊断标准 AKI防治中的问题 AKI的肾脏替代治疗 背景1：AKI发病率增加 ICU死亡率 50-80% 总死亡率 大约45% 无并发症死亡率7-23% 肾脏死亡：存活出院病人仍需透析维持者13%. 死亡原因： 感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因； 老年、糖尿病和MODS患者死亡率明显增高 Waikar SS, et al. J Am Soc Nephrol , 2006, 17: 1143 – 1150 Liano F et al.Kidney iNT,1996,50811-818 1998-2002年间，美国的AKI发病率从61/10万上升到288/10万,病死率达50％ 来自肾脏病学，重症监护、外科学，生物统计学、医学信息学100多个代表专家4个洲13个国家荷兰阿姆斯特丹，2005