涂药支架健保部分给付说明书.doc

病歷委員會 西元2014/09/11審核制定通過 MR-27-46 澄清綜合醫院 保險對象使用健保部分給付特殊材料說明書 病歷號碼: 性別:男?、 女 ? 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診?、住院? 床 號: 品項代碼 中文品名 英文品名 醫院 單價 A 預估數量 B 醫院總價 C=A*B 健保支付單價 D 保險對象負擔費用 =C-(D*B) CBP06ELUT3AB 亞培賽恩斯優艾諾莉萊斯冠狀動脈塗藥支架 abbottxience prime Everolimus Eluting coronary stent syste 78,993 16,293 CBP06ELUT1TM 泰爾茂諾博樂冠狀塗藥支架系統 treumoNobori Drug Eluting stent system 78,993 16,293 CBP06ELUT2BS 柏盛拜美翠弗雷絲藥物釋放冠狀動脈支架系統 BMx-2308/4028 Biosensors Bio Matrix flex drug eluting corona 78,993 16,293 CBP06ELUT5M4 美敦力律動英泰爾釋放型冠狀動脈支架系統 MedtronicResolute Integrity Zotralimus-Eluting coronary 78,993 16,293 使用原因及健保適應症(符合以下健保適應症)： 一、於執行心導管氣球擴張術時(或術後二十四小時內)冠狀血管產生急性阻塞(ACUTE CLOSURE)或瀕臨急性阻塞狀況者(THREATENED CLOSURE)，後者之診斷要件為需具有下列三個標準之一者：1.內膜剝離長度大於十五毫米以上2.對比劑在血管外顯影，嚴重度在Type B(含)以上3.冠狀動脈病 灶血流等級在TIMI2(含)或以下者。二、原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑大於等於2.5毫米，且經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上或殘餘狹窄經測量FFR≦0.8者。三、經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶或再發狹窄經測量FFR≦0.8者。四、冠狀動脈繞道手術(CABG)後，繞道血管發生百分之七十以上之狹窄病灶。五、特異病灶：1.開口處(ostial)病灶『參照【註】』及左主幹幹身病灶且血管內徑大於等於2.75毫米，狹窄大於等於70%或狹窄50-70％且FFR≦0.8者。2.慢性完全阻塞(二個月(含)以上)。3.AMI 12小時(含)以內。4.經繞道手術後，繞道血管完全阻塞時，原冠狀動脈之介入性治療。 澄清綜合醫院 保險對象使用健保部分給付特殊材料說明書 病歷號碼: 性別:男?、 女 ? 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診?、住院? 床 號: 產品特性： 藥物釋放型血管支架是一種塗覆藥物的血管支架 藥物釋放型血管支架藥物能有效的預防血管內的再狹窄，藥物釋放型血管支架的設計是在血管表面將藥物直接且穩定的釋出到血管壁，藥物的劑量以釋出的速率，都經過審慎的評估，所以可以不影響癒合的情形下，同時預防再狹窄，也就可以有效降低再血管支架置入後再次進行治療。 應注意事項暨禁忌症： 1.對不鏽鋼材質支架及所塗之藥物過敏者。 2.判斷患者可能有阻礙氣球完全膨脹的病灶。 3.對抗血小板和 / 或抗凝血治療有使用禁忌患者。 副作用： 乃指心導管合併症：與病人病情嚴重度有關，包括藥物過敏、局部傷口出血、心律不整、急性腎衰竭急性肺水腫、冠狀動脈剝離、血管痙孿、急性心肌梗塞、血管或心臟破裂、中風甚至死亡。與產品本身是否為健保給付品項無差別。 與健保給付品項療效比較： 自費品項特材 健保給付品項 1. 再狹窄率:5%~10% 2.支架內血栓發生率: (1).一個月內:1%。 (2).6~12個月後:約0.5%。 3.造成晚期支架內血栓之原因仍未明，一般建議應至少服用兩種抗血小板藥物半年以上(但健保局僅給付三個月)。 1. 再狹窄率:20~40% 2.支架內血栓發生率: (1).一個月內:0.5%~1% (2).一年內:約0.25% 。 3.裝置血管支架後為避免支架內血栓應至少服用兩種抗血小板藥物一個月以上。 說明醫師： （簽章） 說明日期：西元 年