血气分析及酸碱失衡的判断.pptVIP

PaCO2 =1.5× Δ [HCO3－]+8±2……（8） PaCO2 =1.5× Δ[HCO3－]+8±2=1.5×14+8±2=29±2 mmHg 实测PaCO2 24＜（29±2） mmHg，提示呼吸性碱中毒存在。 虽然pH7.39在正常范围内，仍可诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。 5. 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 代谢性酸中毒和代谢性碱中毒复合时，有较为复杂的代偿作用。 pH、 [HCO3－] 可表现升高、减低或正常，其主要取决于两种失衡的相对严重性。 识别此型失衡是极为重要的，因为其中的每一种失衡都需要适当的治疗。 仅注意其中一种而忽视另一种，可引起严重的酸血症或碱血症。 此型失衡又可分为高AG型和正常AG型。 正常AG型在临床上较难识别，在很大程度上要依赖详尽的病史。 例如急性胃肠炎病人同时伴有腹泻和呕吐，腹泻可引起高氯性酸中毒；而呕吐可引起低K+ 、低Cl－碱中毒，此时病人可表现为大致正常的动脉血气值，但伴有低钾血症。 表8 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 代入pH=pK+log [HCO3－] /α· PCO2 …（2） 正常AG（10）型 7.4=6.1+log25/0.03×40≈7.41876 高AG（20）型 7.4=6.1+log25/0.03×40≈7.41876 如表8第三列数据所示， [HCO3－] 15mmol/L、 Cl－ 115mmol/L、AG10mmol/L、 pH7.30，可诊断正常AG代谢性酸中毒。 在此基础上，由于合并代谢性碱中毒，所以出现了第五列数据， [HCO3－] 从15mmol/L增加到25mmol/L， Cl－从115mmol/L下降到105mmol/L，两者的升降数恰相等，AG不变，而pH恢复到7.40。 结合病史，此病例可诊断为正常AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。 高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的诊断较容易。 其酸碱指标的特点为： AG升高，且AG升高数（ ΔAG）大于[HCO3－] 下降数（ Δ [HCO3－] ），而pH、 HCO3－和PaCO2变化不大或正常。 单纯高AG代谢性酸中毒的AG升高常以对等数值使[HCO3－] 减少，反映了未测定阴离子（乳酸盐、 SO42- 、 HPO42- ）替代了HCO3－ ，一旦代谢性碱中毒， [HCO3－] 变化和AG变化不成比例，即ΔAG＞ Δ [HCO3－] ， pH、 [HCO3－] 可在正常范围内，而以高AG、低钾、低氯为特征。 以表8第四列数据为例： AG20mmol/L，提示高AG代谢性酸中毒存在；根据电中和原理： [HCO3－]下降数=AG升高数=20—10=10mmol/L，可预计，此病人如仅有高AG代谢性酸中毒存在，则[HCO3－] =25 —10=15mmol/L，实测[HCO3－] 25＞15mmol/L，提示代谢性碱中毒存在。 换句话说，此病人因合并代谢性碱中毒，所以[HCO3－] 从15mmol/L升高至25mmol/L。 结论： 高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。 若忽视计算AG，必误诊为无酸碱失衡存在。 6.三重酸碱失衡 一种呼吸性酸碱失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒）合并代谢性酸中毒加代谢性碱中毒称为三重酸碱失衡。 其中 （1）呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒 可见于在呼吸性碱中毒伴高AG代谢性酸中毒的基础上，由于补碱过多，再合并代谢性碱中毒。 可见于在呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒的基础上，再合并高AG代谢性酸中毒； 其酸碱指标特点为： AG升高， PaCO2下降，以及[HCO3—]变化与AG升高不成比例，pH值取决于三种失衡的严重程度。 由于此种失衡是两种碱化过程和一种酸化过程叠加，因此，pH值往往偏碱。 （2）呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒， 多见于较为严重的肺心病呼吸衰竭时，其酸碱指标特点为： AG升高， PaCO2升高，[HCO3-]变化与AG升高不成对等比例，而pH值偏碱、正常和偏酸均有可能，关键取决于三种失衡的相对严重性。 具体实例见表-9、表-10、表-11。 项目 正常 代碱并呼碱 呼碱+代碱+代酸 Na+ 140（mmol/L） 140 140 K+ 4（mmol/L） 3 3 Cl- 105（mmol/L） 94 94 HCO3- 25（mmol/L） 34 29 AG 10（mmol/L） 12 17 PaCO2 40（mmHg） 30 30 pH 7.40 7.67 7.62 表9呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒 代入pH=pK+log [HCO3－] /α· PCO2 …（2） 7.62=6.1+log29/0.03×30≈7.60816 以表1第二列数据为例： PaCO2 30＜40mmHg，[HCO3—]34＞