课件：胸痛中心核心科室培训课件急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞.ppt

心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 2019 - * 危重病人特点 高龄、女性 心功能 Killip 分级 II—IV级 既往心肌梗死史 房颤 前壁心肌梗死 肺部啰音 收缩压＜100 mmHg 糖尿病 肌钙蛋白明显升高等 2019 - * GRACE评分背景 急性冠脉综合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%，进行早期危险分层并针对高位患者进行早期血运重建治疗具有重要意义。 GRACE出自于全球急性冠脉综合征登记研究（GRACE）的一个衍生的ACS患者风险评估工具，被ESC及ACC/AHA指南所分别推荐，用于ACS患者的危险分层，从而指导治疗决策的制定。 2019 - * ACS风险评估 ——Grace评分 2019 - * 不同的声音 1.ACS患者的院外长期风险始终被低估。 2.近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳丰教授研究提出，GRACE风险评分明显高估了院内死亡风险，并推出适于中国人的风险兴奋模型——CPACS评分。 需要注意的是 目前胸痛中心系统评分仍为GRACE风险评分。 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。 2019 - * ① 保护和维持心脏功能 ② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 ③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 ④合并右室心梗时： 往往伴有低血压，治疗上宜扩容，并慎用利尿剂及硝酸酯类药物 心肌梗死治疗原则 2019 - * 治疗：基本治疗 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VT：利多卡因 立即iv VF:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常: 阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松 必要时临时心脏起搏治疗 2019 - * 抗休克治疗 ①扩容：适当加大补液 ← 合并急性右心室心肌梗死 ②血管活性药： 应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。? ③纠正酸中毒，补液 ④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊CABG 2019 - * 治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 罪犯血管 2019 - * 再灌注的方法： 1.急诊冠脉造影+PCI术 在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAG）： ①尽早明确诊断，评估病情及风险； ②尽快行 PCI术开通罪犯血管（90%以上） 2.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)： 90min血管开通率成功率53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） 但，TIMI 3级血流率 仅 28%（尿激酶），54%（rt-PA） 2019 - * （一）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 1.急诊PCI术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术 2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABP）联合急诊PCI术治疗 2019 - * 急诊冠脉造影术 时间15——20min 是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。 可详细了解冠脉解剖与病变，为STEMI风险分层提供重要信息。 决定下一步血运重建术的策略： PTCA ± Stent 术 外科 CABG 术 2019 - * 2019 - * 2019 - * 2019 - * 急诊PCI 术 1.可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗： 53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） ； TIMI 3级血流率 仅 28%（尿激酶），54%（rt-PA） 2.PCI治疗时间窗宽于溶栓 3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症 2019 - * 2019 - * （二）紧急静脉溶栓治疗 对STEMI的患者，如预期FMC至PCI时间延迟大于120min，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 2019 - * （三）紧急CABG术 - 再灌注治疗后一周内 患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓