儿童急性白血病诊疗常规.docx

--专业文档-可编辑-- -- 急性白血病诊疗常规 急性白血病是造血系统的恶性疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率 首位，亦是儿童时期的主要死亡原因之一。小儿白血病 90％以上为急性白血病，其中急性淋巴细胞白血病 （acute lymphoblastic leukemia， ALL ）约占 2/3；急性髓性细胞白血病（ AML ）占 1/3。近 20 年来，小儿白血病的疗效有了很大进步， 目前国内外先进治疗组用化疗方法已使 ALL 的 5 年无病生存率达 70—80％。 AML 化疗及造血干细胞移植的效果可达 40－50％。 【病因和发病机制】 病因尚未明确，目前认为与以下因素有关。 化学因素：长期接触苯及其衍生物人群白血病发病率高于一般人群，发病潜伏期可长达 10－30 年。接触杀虫剂等化学物质也可诱发白血病的发生。随着工业发展和污染的加剧，白血病在发展中国家的发病率也有所上升。 环境因素：染发剂、吸烟、非离子辐射等也可增加白血病的易感性。 化/放疗因素：一些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、美法仑、环磷酰胺及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂如鬼臼乙叉苷、替尼泊甙、阿霉素、米托蒽醌等都有致白血病作用。另外各种电离辐射也可诱发白血病，白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量。 1 遗传因素：有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如 Down 综合征、 Bloom 综合征、 Fanconi 综合征、共济失调－毛细血管扩张综合征、 Wiskott-Aldrich 综合征等患者的白血病发病率较高。 10 岁以下的同卵双生儿如果有一个患急性白血病（通常是 ALL ），则另一个一年内发生率为 20％～ 25％。如果家庭中有一个 成员发生白血病时，近亲发病率比一般人高 3 至 5 倍。 病因尚未明确，发生白血病有关因 【诊断】 （一） 症状 1． 起病多较急，发热常为首见症状，热型不定。 2．贫血为进行性加重，常见乏力、苍白、气促等。 3．出血为常见的早期症状，皮肤出血点或淤斑、口腔黏膜出血及 鼻出血，也可有消化道出血及尿血，严重者可有颅内出血。 4． 血病细胞浸润表现： 1）70%-80%的病人有不同程度的肝脾、淋巴结的肿大。 2）当白血病细胞浸润皮肤可有结节、肿块及斑丘疹等。 3）骨髓及关节浸润关节痛、胸骨压痛， 4）中枢神经系统白血病：早期通常仅在脑脊液检查中发现白血病细胞，晚期可见颅神经麻痹、偏瘫、脑炎、脑膜炎、脊髓炎或末梢神经炎等症状。 5）睾丸肿大可单侧或双侧， 局部肿硬， 多见于急性淋巴细胞白血病缓解期。还可有腮腺肿大，视网膜出血，眼底水肿等白血病浸 2 润症状。 (二)体征 贫血貌：面色、甲床、眼睑结膜苍白 皮肤、粘膜出血点 常见肝、脾、淋巴结不同程度肿大 可见胸骨、长骨的压痛 发热 （三）实验室检查 1.血常规检查：外周血白细胞计数多增高，但可正常或减低，通常涂 片可见原始及幼稚细胞， 血红蛋白及红细胞下降， 血小板呈现不同程 度降低。 2.骨髓象：多见骨髓增生活跃至极度活跃，也可见骨髓增生减低，骨 髓中某一系的白血病细胞恶性增生，原始及幼稚细胞≥ 30%，高者达 90％以上。其它系明显减少或缺如。 3.细胞组织化学染色可帮助鉴别细胞类型，一般常做过氧化酶、糖原 染色、氟化钠抑制等。 4.免疫分型： 急性淋巴细胞白血病可分 B 细胞系和 T 细胞系两大类。前者为 HLA-DR +、CD19+、CD10+、CD20+;后者为 CD7+、CD5+ 、CD2+、CD3+、 CD4+ 、CD8+、CD1a+。儿童以 B 系为主占 80%，B 系又分 4 个亚型：早前 B 型、普通型、前 B 型、 B 细胞型。其中普通型约占 70%，T细胞约占 15%。 3 5.细胞遗传学及融合基因检查 （1）数量异常 ：超二倍体，约占 ALL 的 1/4，以前 B-ALL 多见。 虽然二倍体可累及任何一条染色体，但以 4、6、10、14、 17、18、 20、21 及 X 染色体最常见。假二倍体，即伴有结构异常的 46 条染色 体，常表现为染色体易位。以 L2 型多见。亚二倍体，较少见，约占 3%～8%，以 45 条者居多，一般为 20 号染色体缺失。 许多研究表明超二倍体（染色体＞ 50 条或 DI＞1.16）的急淋白血 病预后好。 （2）结构异常及相应融合基因： 儿童 ALL 中，已发现近 40 种非随机的染色体结构异常， 其中约 50%为染色体易位， 多数已明确其基因定位。对于儿童白血病而言，比较重要和常见的有： ALL 中最常见 t(12;21)(p13;q22) 产生 TEL/AML 融合基多预后好；t(1;19)(q23;p13) 产生 E2A /PBX1 融合基因多见于儿童 pre-B ALL 。t(9;22)（q34;q11）见于 95%的 CML