护士执业注册申请审核表文档.doc

PAGE PAGE 1 护 士 执 业 注 册 申请审核表 填 表 说 明 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 3．是否首次注册 是□ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日 经历 5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 温馨提示： 护士执业注册申请材料排列顺序 各申请人： 请将八项申请材料按以下顺序编号(在右上角)，排列，去钉后，凭叫号到相应窗口办理注册。 《护士执业注册申请审核表》(贴申请人近期免冠正面半身白底彩色小2寸照片)，另交制证用照片1张(与审核表的照片同底片); 申请人身份证明原件及复印件(验原件交复印件)； 申请人学历证书复印件(验原件交复印件)； 专业学习中的8个月以上临床实习鉴定表(实习手册)复印件 或护士执业注册护理临床实习证明原件； 全国护士执业资格考试成绩合格证明复印件 或护士执业资格证复印件(验原件交复印件)； 执业机构所在地二级以上医院出具的6个月内的健康体检表(贴照片，与审核表的照片同底片)； 医疗卫生机构拟聘用证明原件； 拟执业机构校验有效的《医疗机构执业许可证》副本复印件。 = 1 \* GB3 ① 申请审核表 = 2 \* GB3 ② 身份证复印件 = 3 \* GB3 ③ 毕业证书 = 4 \* GB3 ④ 实习手册复印 件或护理临床 实习证明原件 = 5 \* GB3 ⑤ 成绩合格证明复印件或护士执业资格证复印件 = 6 \* GB3 ⑥ 健康体检表 = 7 \* GB3 ⑦ 聘用证明原件 = 8 \* GB3 ⑧ 《医疗机构执业许可证》 副本复印件