了解支气管哮喘的.ppt

支气管哮喘的诊断和治疗 陈嘉林 北 京 协 和 医 院 病例一： Ｆ　４５岁　经商 反复咳嗽，打喷涕１０年，多在有异味或刺激性气体发作，可自行缓解． 近２年咳嗽加重，有时伴气短，到户外空气新鲜或离开异味环境３０分钟可缓解． 咳嗽、气短加重，伴喘憋３天来诊． 可能的诊断？ 支气管哮喘 问诊注意的问题 　　　　 过敏史，环境（工作生活等） 　　　　　　周期性 　　　　　　反复发作 　　　　　 夜间加重 　　　　　 季节性和家族史 　 体征和实验室检查 双肺哮鸣音 特点：呼气期为主的高调音， 呼气相延长。 实验室检查 （目的） 血常规 胸部X线 肺功能 几个概念 哮喘评价- 肺功能 FEV1/FVC ≤70％（正常≥75％） PEFR - 晨间和晚间值，日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准 峰值流速（PEF）图 诊断哮喘 -肺功能 直接评价气流受限（发作期）-支气管舒张可逆试验- 峰值流速变异率 间接评价气道高反应性（间期） -气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童） 哮喘的诊断 鉴别诊断 慢性支气管炎和肺气肿 心源性哮喘 肺癌 自发性气胸 肺间质病 高通气综合征 哮喘严重程度分级 哮喘长期管理严重度分级 哮喘 - 治疗 哮喘管理计划- 6 部分 四级哮喘治疗原则 四 级：分级治疗 一级: 间断发作 二级: 轻度持续 三级: 中度持续 四级: 严重持续 初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三个月后降级治疗 哮喘治疗目标 控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 FEV1和PEF 接近正常或PEF变异率 20% 吸入 Beta2 激动剂用量减至最少，乃至不用 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有 哮 喘 用 药 原 则 支气管扩张剂 -不逆转气道炎症，气道高反应性－ 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－ 糖皮质激素是最强的抗炎药 哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物 四级：严重持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆 常用药物简介 β2受体激动剂 舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功能, 降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放　 短效β2激动剂，如沙丁胺醇（舒喘宁），通过ＭDI或干粉剂吸入，通常5～10分钟即可见效，疗效维持4～8小时。 全身不良反应（心悸、骨骼肌震、低血钾）较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作 预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘 性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加β2激动剂的次数 β2受体激动剂 过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮质激素。 新一代长效β2激动剂（salmeterol和formoterol）吸入后药物作用持续８～12个小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。 哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用ＭDI时可将0.5％沙丁胺醇溶液１～２ml用生理盐水稀释为0.1％的溶液，以压缩空气（时给O2）或压缩O2为动力吸入给药（0.1-0.2ml/mim）。 口服β2受体激动剂 服药后15～30分钟起效。沙丁胺醇或叔定喘 宁，一般用量0.1～0.25mg，每日３次，疗效维持4～6小时 心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多 β2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长 用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。 长期应用β2激动剂（包括吸入和口服）可造成β2受体功能下调，药物疗效下降。 口服β2受体激动剂--注射用药 哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差 可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般为0.5mg，滴速2～8ug/min 全身不良反应发生率较高，故尽量少 用。 抗炎药使用原则 早期用药 长期用药－阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药 糖皮质激素 糖皮质激素系最有效的抗炎药物 主要作用机制－多环节炎症抑制 干扰花生四烯酸代谢 减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成； 抑制炎症细胞迁移和活化； 增加气道平滑肌对B2激动剂反应性。 对白三烯的合成影响不大 吸入糖皮质激素： 丙酸倍氯松和丁地去炎松 较强的呼吸道局部抗炎作用 连续、规则吸入，1周后方