2017年12月必威体育精装版版传染病报告卡.pdf

附件 中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告 姓名*： （患儿家长姓名： ） 有效证件号*： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位 （学校）： 联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址 （详填）*： 省 市 县 （区） 乡 （镇、街道） 村 （门牌号） 人群分类*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生 （大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔 （船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 （）、 不 详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性 （乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝） 发病日期*： 年 月 日 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 丁肝 戊型 未分型）、 脊 髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺 炭疽 皮肤炭疽 未分型）、痢疾 （ 细菌性 阿米巴性）、肺结核 （ 利福平耐药 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检）、 伤寒 （ 伤寒 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋 病、梅毒 （ Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 胎传 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾 （ 间日疟 恶性疟 未分型） 人感染H7N9禽流感 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日 备注： 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。 有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、 社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。 性别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。 工作单位 （学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级 名称。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：至少须详细填写到乡镇 （街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居 住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。 职业：在相应的职业名前打√。 病例分类：在相应的类别前打√。 发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献 血者献血日期