二级医院评审细则（带目录版）1.doc

PAGE66 /NUMPAGES70 一级综合医院评审标准实施细则 一、本检查标准适用范围 第一章至第十章共40节165条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。 二、标准的项目分类 表 1 第一章至第十章各章节的条款分布 名 称 节 条 款 第一章 医院功能与任务 2 5 5 第二章 医院管理 13 43 63 第三章 医疗质量体系及管理 2 6 8 第四章 患者安全 4 15 20 第五章 医疗质量管理与持续改进 6 30 36 第六章 护理质量管理与持续改进 5 27 31 第七章 医院感染管理与持续改进 2 16 22 第八章 药事管理和药物使用 4 12 26 第九章 医技管理与持续改进 2 11 26 合 计 40 165 237 三、检查表述式 （一）检查采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）检查标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 标准条款的性质结果 A B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 四、评审结果 表 3 第一章至第十章检查结果 项目类别 第一章至第十章基本标准 C 级 B 级 A 级 县级能力建设医院及市区医院 ≥90% ≥60% ≥20% 一般县医院 ≥88% ≥58% ≥18% 进入县医院 ≥86% ≥56% ≥16% 检查结果按C 级项目达标数排名，C 级项目达标数≥90%后，按B级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。 目 录 TOC \h \z \t 标题,1,样式1,2 HYPERLINK \l _Toc415498917 第一章　医院功能与任务徐玉生（含.整体） PAGEREF _Toc415498917 \h 1 HYPERLINK \l _Toc415498918 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 PAGEREF _Toc415498918 \h 1 HYPERLINK \l _Toc415498919 二、完成政府指令性任务 PAGEREF _Toc415498919 \h 2 HYPERLINK \l _Toc415498920 第二章　医院管理（徐1.2.3；李4.5.6.8；魏9—13） PAGEREF _Toc415498920 \h 3 HYPERLINK \l _Toc415498921 一、依法执业 PAGEREF _Toc415498921 \h 3 HYPERLINK \l _Toc415498922 二、人力资源管理 PAGEREF _Toc415498922 \h 4 HYPERLINK \l _Toc415498923 三、医院与科室领导层的管理职责 PAGEREF _Toc415498923 \h 5 HYPERLINK \l _Toc415498924 四、院务公开管理 PAGEREF _Toc415498924 \h 6 HYPERLINK \l _Toc415498925 五、医德医风管理 PAGEREF _Toc415498925 \h 7 HYPERLINK \l _Toc415498926 六、投诉管理与持续改进 PAGEREF _Toc415498926 \h 8 HYPERLINK \l _Toc415498927 七、信息系统管理与持续改进 PAGEREF _Toc415498927 \h 9 HYPERLINK \l _Toc415498928 八、病历（案）管理与持续改进 PAGEREF _Toc415498928 \h 10 HYPERLINK \l _Toc415498929 九、财务与价格管理 PAGEREF _Toc415498929 \h 12 HYPERLINK \l _Toc415498930 十、后勤保障管理 PAGEREF _Toc415498930 \h 14 HYPERLINK \l