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中 国 公 民 因 私 出 国(境) 申 请 表
申请编号条形码
以下内容由申请人填写(请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写) :
身份证号码
贴 照 片 处
姓 名 性 别
近期正面免冠半身白
拼音姓 拼音名 民 族 色或淡蓝色背景彩色
照片
出 生 日 期 年 月 日 出生地 婚姻状况
照片大小: 48X33mm
政 治 面 貌 文 化 程 度 联系电话 头部宽度: 21- 24mm
头部长度: 28- 33mm
户口所在地址 所属派出所
家庭现住址 邮政编码
本 人 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统 特别声明 :
身 份 人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员
1、本人知道,凡属于
登记备案的国家工作
服 务 处 所 职务职称
人员申办普通护照必
服务处所地址 联系电话 须由单位出具意见, 否
则,由此造成的一切后
前往国家或地区 属第( )次申请因私出国(境) 果由本人承担; 2 、本
申请表格所填内容正
出国 确无误,所提交的身份
□定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他 证明文件和照片真实
事由
有效。如有虚假将承担
申请 □ 普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领 法律责任。
证件 □普通护照变更加注
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