学生健康资料卡.PDF

學生健康資料卡 學號 入學日期 年 月 就讀系所、班（組）別 姓名 學 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 生 基 戶籍地址 學生本人行動電話 本 現居地址 □同上 □如右： 資 緊急聯絡人 、關係 姓名 電話 (家) 電話 (公) 行動電話 相片黏貼處 料 監護人或 附近親友 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 特殊疾病現況或應注意事項 □1.無 □7.癲癇 □13.心理或精神疾病： □詳如病歷摘要 □2.肺結核 □8.紅斑性狼瘡 □14.癌症： □3.心臟病 □9.血友病 □15.海洋性貧血: 健 康 □4.肝炎 □10.蠶豆症 □16.重大手術名稱 : 基 □5.氣喘 □11.關節炎 □17.過敏物質名稱 : 本 □6.腎臟病 □12.糖尿病 □18.其他： 資 料 □領有重大傷病證明卡，原因： □領有身心障礙手冊，障別 ： 等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知 並提供就診病歷摘要 ，以作為照護參考 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 ※請勾選最合適的選項 : 7. 常覺得焦慮、憂鬱嗎？□ 沒有□很少□ 時常 1. 過去 7 天內（不含假日），睡眠習慣 :□每日睡足7 小8. 常覺得胸悶嗎？□ 沒有□很少□ 時常 時□ 不足7 小時□時常失眠 9. 常覺得胃痛嗎？□ 沒有□很少□ 時常 2. 過去 7 天內（不含假日），早餐習慣: □都不吃 □有 10. 常覺得頭痛嗎？□ 沒有□很少□ 時常 時吃， 天□每天吃，幾點吃？ 點 11. 月經情況 （女生回答） 3. 過去一個月內 （不含假日及寒暑假），若以每週至少運 (1) 初次月經□無□有，初經年齡： 歲 生 動 3 次，每次至少30 分鐘為基準，心跳達每分鐘130 (2) 月經週期 ？□≦20 天□21-40 天□≧4 1 天□ 活 下，您做到了嗎 ：□有□沒有 不規律（差異7 天以上） 型 態 4. 過去一個月內，吸菸行為 : □不吸菸□時常吸菸□ (3) 有無經痛現象？□沒有□輕微 □嚴重 每天吸菸， 支 /天□已戒除 12. 排便習慣：過去 7 天內，多久排便一次？ □每天至少 5. 過去一個月內，喝酒行為 : □不喝酒□時常喝酒□ 一次□兩天□三天□四天以上 每天喝酒， 杯/天□已戒除 13. 網路使用習慣 ：過去7 天內(不含假日)每日除了上課及 （1 杯的定義：啤酒330 ml 、葡萄酒120 ml 、烈酒45 ml ） 作功課需要之外，累積網路使用的時間？□ 每天少於 6. 過去一個月內，嚼檳榔：□不嚼 檳榔□時常嚼 檳榔 1 小時□每天約1-2 小時□每天約2-4 小時□每天 □每天嚼檳榔 ， 粒/天□已戒除 約4-5 小時□每天約5 小時或以上 1. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？□極好的□ 很好□ 好□普