课件：病历常见问题与解析.ppt

死亡讨论 死亡讨论记录包括： 1、讨论日期、地点、主持人、参加医师姓名、职称。 2、患者姓名、性别、年龄、婚姻、住址、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等 3、参加者发言纪要 4、诊断意见 5、死亡原因分析 6、抢救措施意见 7、经验教训 8、主持人总结并审签。 问题： 没有写“应吸取的教训”内容。如何吸取教训？ 艺术性地写：即提高自己水平又保护自己。 问题： 1、严禁在检查报告单据上画杠杠。 2、有些病历化验单处理不规范。 3、很多科室没做好标记： 经统一：化验单据左上角应做阴性（蓝笔）、阳性（红笔）标记。 4、张冠李戴、张贴不整。 5、患者出院后才回到检查报告单不补贴，影响到本次住院诊断。 辅助检查 出院记录 出院记录要求： 这是一扇对外窗口！ 入、出院时间： 入、出院诊断： 治疗经过：包括有诊断价值的阳性症状、体征、辅助检查、重要治疗（例如肿瘤用的化疗药物、放疗方法、强度，肾病和风湿病用的糖皮质激素、细胞毒药， 糖尿病用胰岛素）药名、剂量、使用起始时间 出院带药： 休息建议： 复诊建议：经常写“不适随诊”? 易被误解，建议写“随诊” 医生签名 入诊日期、时间， 主诉 现病史 体检（阳性体征+重要阴性体征） 辅助检查（阳性）结果 诊断 治疗 （药名、剂量、用法、皮试标记！） 休息建议 复诊建议 医师签名 有药物过敏应在门诊手册封面用红笔醒目标出！ 门诊诊治记录 这是又一扇对外窗口 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 质量保证部督导专家组 唐德燊 病历常见问题与解析 一般项目 主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。 主 诉 主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长 现病史 病历书写规范要求书写7个方面： ①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经过； ⑦饮食起居、二便。 现病史主要问题 1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、年龄）。 2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。 3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、 6年的病史3行半字，类似门诊病历。 4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上. 5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘” 6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断 受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信 性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去 伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外 特别强调慎重、“回避”。 7、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。 8、少数上级医师不认真修改。 9、症状及体征术语不规范 现病史主要问题 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 浮肿 水肿 瘀血 淤血 副作用、毒副反应 不良反应 紫绀 发绀 适应症 适应证 恶液质 恶病质 疤痕 瘢痕 病源体 病原体 禁忌症 禁忌证 水份 水分 抗菌素 抗生素 成份 成分 克隆氏病 克罗恩病 化验检查 实验室检查 死亡率 病死率 血象 血常规 脓疡 脓肿 图象 图像 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 缺氧 低氧 海棉 海绵 低血氧 低氧血 基因片断 基因片段 红细胞压积（PCV） 血细胞比容（HCT） 机率 概率 胸片 胸部X线片 同功酶 同工酶 环孢霉素 环孢素（CsA） 耦连（偶联） 耦联 甘油三酯（TG） 三酰甘油（TG） 转酞酶 转肽酶 酸碱度（PH ） 酸碱度（pH） 硫基 巯基 血小板（PLT） 血小板（Plt） 排它性 排他性 规范化使用术语 废用（错误） 新用（正确） 废用（错误） 新用（正确） 阿斯匹林 阿司匹林 体温38℃～39