课件：版甲状腺疾病诊治指南更新.pptx

2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更新要点解读中国人民解放军第82医院 普外科2017.02「2015 CTA」新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南 Leonard Wartofsky教授（美国华盛顿医学中心）在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容，提出动态风险评估及其对随访策略的影响。一、术前管理1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、PET检查，也无需检测Tg。2、术前所有患者均应进行声带评估（voice assessment），声带异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术前进行喉返神经检查。二、手术管理1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者，通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术，代以严密监测。二、手术管理3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者，均应行甲状腺全切。二、手术管理5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累，应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC（cN0期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC，可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。二、手术管理6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。三、术后管理1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期（TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。（见下页）2、甲状腺癌初始治疗策略ATA临床病理3级危险分层体系复发危险度符合条件低危甲状腺乳头状癌无局部或远处转移所有肉眼可见的肿瘤已被切除局部组织或结构无肿瘤侵犯无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌）无血管侵犯临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径0.2厘米）如果已给予131I治疗，在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外131I摄取甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）ATA临床病理3级危险分层体系复发危险度符合条件中危显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结最大直径3厘米）治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌）甲状腺乳头状癌血管侵犯甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知）ATA临床病理3级危险分层体系复发危险度符合条件高危肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织肿瘤未完全切除出现远处转移病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米术后血清Tg水平异常增高广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）ATA临床病理3级危险分层体系低危中危高危年龄＜45岁中间状态＞45岁性别女男瘤体大小＜2cm＞4cm侵袭腺体内腺体外分期低高远处转移无有死亡率，%＜11353三、术后管理3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平，有助于评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后基础Tg＜1ng/mL，预示着预后良好；如果基础或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，说