课件：北医药物治疗学类风湿关节炎及其治疗.ppt

传统金字塔途径 其他实验性药物和其他细胞毒性制剂 羟氯喹、金制剂 教育、休息、锻炼；社会服务；水杨酸盐或其他NSAID 青霉胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤 代表病情恶化 传统“金字塔”途径 基于“RA是一种缓慢进展的良性疾病而不构成生命威胁”假说 问题： 1、多数RA并不是良性疾病 2、NSAID具有明显的毒副作用 3、DMARD的毒性并没有想象的那样大 4、金字塔途径对疾病进展中的关节功能、临床和放射学表现影响不大 American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthrittis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46;328 传统“金字塔”途径 5、病理生理研究结果显示： 类风湿性关节炎在病初18个月或2年内进展最为明显 特别是RF阳性的患者，金字塔方案往往使活动期或进展期患者失去早期治疗的机会，关节损伤发生率增高 目前治疗原则 1、早期治疗 早期应用，慢作用抗风湿药SAARD/缓解病情抗风湿药DMARDs 2、联合治疗 重症患者联合应用两种以上药物 目前治疗原则 3、治疗方案个体化 全面评价和综合分析患者全身情况和病情，选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂量 4、功能锻炼 应用理疗、按摩、日常活动训练等，改善血液循环，使肌肉放松，关节肿、痛消退 早期治疗 缓解病情抗风湿药应用时机 晚期 发病 窗口期 致残或死亡 早期 4-12个月出现 MRI/X线证据 联合治疗策略 NSAID+DMARD NSAID提供迅速的抗炎和有效的镇痛 DMARD抑制或延缓疾病病程 RA诊断头3个月内开始使用DMARD治疗 联合不同作用机制的DMARD DMARDs联合治疗 常用的联合治疗方案： MTX+SSZ MTX+HCQ MTX+SSZ+HCQ MTX+SSZ+金制剂 MTX+HCQ+青霉胺 类风湿关节炎的联合治疗 MTX占有很重要的地位,用于所有联合方案 疗效肯定,服用方便,价格便宜,是首选药物 RA联合方案中必有MTX 类风湿关节炎的联合治疗 北美最常用的两联用药:MTX+HCQ 欧洲最常用的两联用药:MTX+SSP 欧美最普遍的三联用药:MTX+HCQ+SSP 我们最常用的两联用药:MTX+来氟米特, MTX+青霉胺 定期评估疾病活动性与疗效 早期确定RA诊断 记录疾病活动和损伤的基线值 评估预后 治疗效果好 病情活动性降低 疗效差 （最大剂量治疗3个月后病情持续活动） 症状性或者结构性关节破坏 多种DMARDs治疗失败 手术治疗 初始治疗 （1） 改变或增加DMARDs治疗 （2） （1）初始治疗 开始治疗 病人教育 3个月内开始DMARDs治疗 视情况选用NSAIDs 视情况局部或口服小剂量皮质激素 理疗、职业疗法 RA疗效评价和临床缓解标准 疗效评价：采用美国风湿病协会制定的ACR20、 ACR50、 ACR70评价标准 ACR20：ACR20反应定义为患者压痛及肿胀关节数有20%的改善及下列5项中至少3项有20%的改善: -疼痛VAS评分 -疾病总体状况医生评价VAS评分 -疾病总体状况患者评价VAS评分 -健康评价问卷HAQ评分 -血沉或C反应蛋白 RA疗效评价和临床缓解标准 临床缓解标准： ①晨僵时间15分钟 ②无乏力 ③无关节痛 ④活动时无关节压痛或疼痛 ⑤软组织或者腱鞘无肿胀 ⑥红细胞沉降率（魏氏法）:女性30mm/1h，男性 30mm/1h 至少达到以上六项中的五项，并且持续至少2个月，且无血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎或无法解释的近期体重减轻或发烧 一线药 : 倾向性COX2 (NSAIDs) 抑制剂 RA患者的常规治疗路线 第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段 (缓解症状) (缓解病变) (巩固治疗) (维持治疗) 维持量或 停用 二线药: 前1-2周不用 (DMARDs) 足量多种联合治疗 其他措施: 局部治疗 功能锻炼 功能锻炼 随诊 免疫吸附 外用药 小剂量激素 小剂量激素 植物药