课件：IBD治疗进展.ppt

CD上阶梯治疗局限性 5-ASA和SASP被认为是UC的治疗支柱, 但对CD患者往往不能有效地维持缓解； 对大部分活动期的IBD, 皮质类固醇能快速有效地诱导缓解, 但对维持缓解却缺乏功效，且副作用较多； 治疗剂量的皮质类固醇在作用于活动期靶细胞的同时, 亦能对T淋巴细胞的凋亡起抑制作用. 这将使Crohns病远期炎症进程复杂化； 硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP)对CD和UC的诱导和维持缓解均有效, 但其显效慢及较多副作用限制了该类药物的使用 I F X 生物制剂问世之前, 大多数对传统治疗无效的CD患者最终需行手术治疗, 然而即使切除所有临床上明显的病损, CD还可能复发. 1998年I F X 生物制剂问世后打破了这个局面. infliximab 优点： 单次输注在1周内可缓解80%活动期CD患者的症状。Infliximab单次输注效果短暂，超过75％的患者在3个月后不能保持缓解。 重复给药可得到较长期缓解：Rutgeerts等予CD患者连续使用Infliximab44周，与安慰剂比较，得到显著较高的缓解率（52.9％vs20％）。 infliximab 优点： 使CD患者瘘管闭合。94例有肛周瘘管的患者在第0、2、6周时随机输注5 mg／kg或 10 mg／kg的Infliximab，以 50％的瘘管保持闭合超过1个月定为治疗成功。该研究证明Infliximab愈合瘘管的疗效高于安慰剂（55％vs13％）。 可用于CD患者直肠结肠切除术后、治疗效果不佳的直肠阴道瘘管、严重的食管CD和疗效差的肠袋炎的治疗。 中至重度活动性CD患者进行Step-up与Top-down治疗策略比较的一项多中心随机对照研究 STEP-UP GROUP TOP-DOWN GROUP 例数 66 67 方法 首先予皮质类固醇诱导缓解, 若出现激素无效或依赖加予AZA治疗, 若仍无效最终予IFX治疗 采用AZA 2-2.5 mg/(kg·d)和I FX(5 mg/kg)3次输注(分别于第0、2和6周)的治疗, 复发者给予重复I F X输注和皮质类固醇(对I FX无应答者)治疗 缓解率（26w后） 35.9% 60.0% 缓解率（52w后） 42.2% 61.5% 复发中位时间 174.5 d 329.0 d 溃疡完全消失 30.4% 73.1% Lancet 2008;371:635-636 下阶梯治疗是否能作为CD的一线治疗？ 流行病学调查显示超过50%的CD患者始终仅为轻度病变而从不需要激素或免疫调节剂等治疗手段； 生物制剂的远期安全性问题尚待进一步的研究证实； 如何识别高危患者、识别对生物制剂和免疫抑制剂具有高应答者是另一挑战。对于新发的IBD患者, 他们的病程发展难以预知. 生物制剂的高成本也限制了他的推广使用. 下阶梯治疗适用于哪些患者？ 发病年龄轻（小于40岁） 合并复杂肛周病变 广泛性病变（病变累及肠道累计大于100cm） 食管胃十二指肠病变 较短病程内需行肠切除术 IBD并发其他系统性疾病(如强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、慢性葡萄膜炎等)等. UC治疗方面的新认识 氨基水杨酸制剂： 诱导和维持轻中度UC缓解有效； 口服高剂量美沙拉秦(4.8g/d)诱导中度UC缓解的疗效显著优于低剂量美沙拉秦(2.4g/d）； 长期规律口服5-ASA制剂的UC患者结直肠癌发生风险降低75％(OR:0.25，95％CI：0.13-0.48)； 选择药物时应考虑到药物释放部位与病变部位是否一致的问题 UC治疗方面的新认识 糖皮质激素： 治疗中重度UC，对于维持UC缓解无效； 对于重度UC，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效； 症状缓解后再开始逐渐缓慢减量至停药，须注意快速减量会导致早期复发。 UC治疗方面的新认识 免疫抑制剂： 适用于激素无效或依赖，或不耐受氨基水杨酸制剂的UC患者； 对于激素无效重度UC患者的”拯救”治疗，硫嘌呤类药物因起效较慢而不适用，环孢素A(CsA)起效快，推荐剂量为2-4 mg/kg/d静脉滴注； 沙利度胺可抑制TNF-α产生，被称为“穷人的生物制剂”,对于AZA、6一MP治疗无效或不耐受者不失为可选择的二线用药。 UC治疗方面的新认识 生物制剂： 对UC的诱导和维持缓解治疗有效； 在欧美进行的3项IFX多中心研究证实其治疗UC的疗效与CD是一样的。 UC治疗方面的新认识-转换治疗 何时需要转换治疗？ ----在静脉用足量激素治疗大约5d仍然无效，应转换治疗。 转换治疗如何判断？ ----依据排便频率、血便量、全身状况、腹部体检及血清炎症指标进行判断。 转换治疗方案如何选择？ ----a.转换药物如免疫抑制剂或IFX;b.手术治疗。 总结 IBD目