课件：从反思心血管系统的麻醉前评估和思考.ppt

●对CTA或冠脉造影的再认识 ◎CTA或冠脉造影提示冠心病极高危:延期且充分准备! ⊙左主干90%以上(全闭！) ⊙右主干同时左冠前降支或回旋支70%以上(多支病变！) ⊙心功能不全或循环功能不全(SBP≤90mmHg!) ⊙缺血性心律失常(未控制) ◎冠脉狭窄70%：实施冠脉架内支术 冠状动脉支架术 药物治疗： 拜阿司匹林50mg+波立维75mg + ☆冠脉支架术解决了冠脉堵塞！为何麻醉和手术还有风险？ ☆困境:忽视了麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” ☆困境:忽视了术期“特殊状态”,可诱发或加重心脑血管事件 ☆困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？ 静卧状态下的“稳定” 麻醉手术过程中的“非稳定” 围术期“应激”:焦虑、疼痛 围术期“应急”:失血、休克 ★冠脉支架术后:择期手术的麻醉前准备和思考 ☆麻醉手术时机:冠脉支架术后1M内原则上不实施择期手术！ ⊙支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需3~4W! ⊙2~4W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) ! ⊙心肌应激性在1~4W内最高(避免心律失常！) ☆麻醉思考重点: ⊙支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题,且1~5年内再堵塞！ ⊙继续预防性使用药物:β受体阻断剂+钙拮抗剂:倍他洛克+硝苯地平 ○使用拜阿司匹林和波立维！(强调1y内) ★关于β拮抗剂 ☆循证医学表明:是控制围术期心律失常及降低死亡率的有效药物 ☆新近研究表明:β拮抗剂可降低心梗、心衰和扩心病围术期死亡率！ ★关于术前停用拜阿司匹林和波立维 ☆循证:是迄今预防心梗和脑梗死发作或复发的有效药物(20%~25%) ☆国外:脑、胸和脊柱手术术前停用!低分子肝素(4000U)替代,术后恢复使用 ★冠脉支架术后:急诊手术的麻醉前准备和思考 ⊙麻醉重点关注:防治急性冠脉综合症 ⊙急性冠脉综合症:以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完 全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合症 ⊙高危因素: ○既往心绞痛特别是不稳定型心绞痛 ★不稳定型心绞痛:斑块内较大脂质核心和较小纤维帽,且炎性产物多,易破裂 ○冠脉造影或CTA无异常发现:X综合征、代谢综合征 ◎冠脉狭窄50%:不实施冠脉内支架术,药物治疗 ○X综合征:①有劳累型心绞痛症状，多见于绝经期妇女 ②心电图运动试验阳性(ST段缺血型下移≥0.1mm) ③冠状动脉造影正常 ○代谢综合征: ①腹部肥胖或超重 ②致动脉粥样硬化血脂异常(高TG及HDL-C低) ③高血压 ④胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常 ◆对心梗三项的认识 ●心梗三项:肌红蛋白 、肌酸激酶同工酶 、肌钙蛋白T ◎心梗三项的临床意义:目前公认的较好的心肌损伤标志物! ○Mb:早期指标:2h↑;敏感性较高、特异性低;100%敏感时间4~8h ○CK-MB: 3~4h ↑;100%敏感时间8~12h ○cTnT: 4~6h↑;特异性较高;100%敏感时间8~12h ●临床思考: ◎急诊麻醉:当高危冠心病患者心慌、胸闷而ECG无异常→心梗三项 ◎急诊手术和麻醉: ⊙急诊病人准备过程中:检测“三项”为危重病人围术期管理提供依据！ ⊙围麻醉期间检测“三项”:为术后病情分析、急救复苏提供依据！ ◎从典型心梗的特征性ECG改变时程认识:心梗三项 ⊙高尖T波：心梗起病30min~4h出现,24h内倒置 ⊙ST呈弓背上抬：6~12h后,与T波形成单向曲线 ⊙病理性Q波：12h~1d,70%~80%Q波永存(梗死性Q波) 时间优势+简便优势+循证依据 衷心祝愿:人人身体健康！个个家庭幸福！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 ◎发现隐匿性心律失常+监测快速性心律失常和缓慢性心律失常 ⊙捕捉阵发性心动过速、快慢综合征等:发生时间、数量及分布 ⊙了解疾病规律,评价抗心律失常药物的疗效 ◎发现猝死的潜在危险因素: ⊙心源性猝死最常见原因是室速或室颤:发生前常有非稳定性心律失常 ⊙可及时、全面地发现猝死危险因素,有助于采取有效防治措施 ●Holter的“候补优势” ◎缺血性心脏病检出率高:发作诱因、时间;可发现不典型的心肌缺血! ◎排除心源性疾病:判断间歇出现胸闷、眩晕、黑蒙或晕厥是否为心源性 ◎指导体内安装心脏起搏器、心律转复除颤器(ICD) ◎鉴别诊断:胸闷、心悸等症状而无ECG改变或ECG改变无心脏病症状 ◎室性早搏：Holter监测提示需处理