课件：多器官功能障碍(MODS).ppt

* 5．体位治疗：由仰卧位改变为俯卧位，可使75％ARDS病人的氧合改善(开放肺效果)。 6．营养支持：多数ARDS病人都处在高代谢状态，营养支持应尽早开始，最好用肠道营养。 7．糖皮质激素的应用：糖皮质激素可抑制肺的炎性反应及纤维化。 * 应激性溃疡 （Stress ulser） * 概 念 　应激性溃疡(stress ulcer)是继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变，如心肌梗死等的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。 * 病因 应激性溃疡常见于以下外科疾病： 1.感染性疾病:全身严重感染、重度感染性休克、重要脏器的功能衰竭等，治疗过程中或治疗后均可能发生应激性溃疡。 * 2.非感染性疾病：严重烧伤、战伤、创伤大出血、各种非感染性休克，可继发十二指肠、胃粘膜炎症或溃疡，又称为柯林溃疡；颅脑损伤、颅内手术或脑病变，同样可继发食管、胃及十二指肠炎症或溃疡，又称为库欣(Cushing)溃疡； 3.医院性因素：大手术、麻醉并发症、持续全胃肠外营养、心肺复苏后等。 * 发病机制 应激性溃疡的发病主要与胃肠粘膜缺血和胃酸存在有关。 任何对机体的严重打击都时能引起内脏血管收缩、血流减少，导致胃肠粘膜缺血，粘膜微循环障碍、能量不足、渗透性增加，抗酸的能力下降；缺血能使胃粘膜分泌碳酸氢盐减少，中和胃酸的能力减低；胃粘膜屏障因胆汁反流遭受进一步破坏。 * 病理 本病的病变主要见于胃，可分散在胃的各部分；一部分病变侵及十二指肠；少数可累及食管。粘膜先有点状苍白区，继而充血、水肿、发生糜烂和浅的溃疡；病变加重时侵及粘膜下，发生程度不等的出血，甚至可破坏胃壁全层而发生穿孔，导致急性腹膜炎。 * 临床表现 本病无明显胃肠道症状，重症病人出现呕血或排柏油样大便，即应考虑为应激性溃疡。反复、大量出血可导致休克、贫血。如溃疡发生穿孔，可有腹膜炎表现。 本病常继发于危重病或大手术后，易被原发病掩盖症状而被忽视。胃镜检查可见散在出血点或溃疡。 * 预 防 预防应激性溃疡首先应积极治疗原发病，如治疗脓毒症、纠正休克，大出血时适当输血补充营养等。可使用氢氧化铝凝胶、H2受体拮抗剂如雷尼替丁、质子泵抑制剂如奥美拉唑以维持胃液的pH4，胃肠减压抽出胃液可吸除损害粘膜的H+及胆汁，减低胃张力以改善胃壁血运。 * 治疗 大出血病人需补充血容量，应用止血药物并加强监测。 　　非手术治疗包括： ①经较粗鼻胃管以冷冻盐水洗胃，目的是洗去血凝块、吸出反流到胃内的胆汁及胰液，避免胃扩张； ②通过内镜作电凝或激光止血治疗； * ③选择性腹腔动脉(胃左动脉)插管注入垂体后叶加压素或其他血管收缩药物； ④静滴生长抑素能减少胃肠血流、抑制胃酸分泌，使喇前列腺索能抑制胃酸的分泌，保护胃粘膜； ⑤静滴雷尼替丁或奥美拉唑抑制胃酸分泌，使胃内pH升高，可防止血激竹溃疡再出血，奥美拉唑比雷尼替丁的作用更持久。 * 手术治疗 对非手术治疗无效的持续出血，或合并穿孔时，需手术治疗。除修补穿孔手术外，止血手术除采用缝合止血法止血外，可作胃切除术，常用的有双侧迷走神经干切断加远端胃切除术等。 * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * （2）KUB、IVP、CT、MRI: 可发现尿路结石；如怀疑尿路梗阻，可作逆行尿路造影，输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用; 声影 KUB IVP 右肾积水 结石 结石 肾积水 * 3.X线或放射性核素检查:可发现肾血管有无阻塞，确诊则需行肾血管造影，但应特别注意造影剂肾毒性。 * 肾动脉树 * * 尿少，血肌酐 中心静脉压（CVP：5-10cmH2O） 低 正常 高 输液 有反应 无反应 甘露醇 无反应 利尿剂 有反应 有反应 无反应 按ARF处理 继续用利尿剂 继续用5%甘露醇 继续补液 （输液：30-60分钟内250-500ml15%葡萄糖；有反应：尿量超过40-60ml/h；利尿剂：速尿4mg/kg） 【肾前性和肾性ARF的鉴别】 1.补液实验： * 2.血液及尿液检查指标： 肾前性ARF与肾性ARF的鉴别 项目 肾前性ARF 肾性ARF 尿比重 尿渗透量（压）（mmol/L） 尿钠(Una)（mmol/L） 尿肌酐(Ucr)/血肌酐(Pcr) 血尿素氮/血肌酐 滤过钠排泄分数:FENa（%） 肾衰指数(RFI) 尿沉渣 1.020 500 10 40 20 1 1 透明管型 1.010-1.014 300 20 20 10-15 1 1 棕色颗粒管型 ※ FENa=UNa/PNaxUcr/Pcrx100; ※