课件：多胎妊娠管理.pptx

多胎妊娠的管理 钟丽丽概念多胎妊娠（multiple pregnancy） 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。以双胎多见。单卵双胎 3～5 ‰双卵双胎 1.3~49 ‰单胎与三胎之比 4167～10000：1 上升 4167：1单胎与四胎及以上之比 500000：1 上升 57000：1原因：促排卵药物应用及助孕技术（IVF）死亡率围产儿死亡率，不同国家不等 双胎 20～63.2 ‰ 三胎 164 ‰ 四胎以上 219 ‰ 一胎儿死亡率 2～6％孕产妇死亡率是单胎的2倍与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险双胎妊娠：分类 1.双卵双胎（2/3的双胎妊娠是双卵双胎）1.双卵双胎单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)受精后第4～8日（晚期囊胚） 66% 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA)受精后第9～13日（羊膜囊形成后） 1% 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA)桑椹期受精后第2～3日（早期囊胚） 18～36% 受精第13日后（原始胚盘形成后） 连体双胎胎位多为纵产式诊断B超应用后，早中孕期可发现病史及物理检查 家族史；应用促排卵药物；子宫大于实际孕周；孕晚期可触及肢体多及听到2个或多个速率不同的胎心，相差10bpm。B超 早孕 7周开始 2个或多个孕囊 中晚孕 可以100％诊断生化检测 血hcG HPL AFP均高于单胎，但无确诊价值 雌激素 AFP明显升高－－警惕胎儿畸形妊娠期处理尽早确诊，正确宣教营养:足够热量、蛋白质，预防贫血预防妊高症等并发症并及早发现严密监测胎儿生长情况防止早产：休息，保胎，促胎肺成熟加强监护，选择正确的分娩方式常见并发症胎儿 ⑴早产⑵胎儿生长受限⑶胎位异常⑷双胎输血综合征（TTTS）⑸脐带脱垂⑹胎头交锁及胎头碰撞⑺胎儿畸形孕妇 ⑴妊娠期高血压疾病 ⑵贫血 ⑶羊水过多 ⑷胎膜早破 ⑸胎盘早剥及前置胎盘 ⑹妊娠期肝内胆汁淤积征 ⑺宫缩乏力 ⑻胎位异常 ⑼产后出血及产褥感染特殊情形的处理（双胎中一胎儿死亡）发生率 2～6％ 病因：单羊膜囊：脐带缠绕、打结、畸形，双胎输血双卵双胎： 一胎儿发育不良死亡 监护好活的胎儿宫内发育情况（双胎中一胎儿死亡） 注意母体凝血功能 （1）主要是纤维蛋白原含量 （2）一般不造成母体损害 （3）如有少量凝血物向母体释放→慢性DIC *FIB2.0g,胎儿能成活→终止 *胎龄小－小剂量肝素（分子量大，不透过胎盘） 0.5~1mg/kg/h *试管法凝血时间维持20分钟 *准备新鲜血，动态观察，适时引产双胎输血综合征（TTTS）大多B超确诊 下五项中出现两项可辅助诊断.同性胎儿，BPD差别5mm,HC差别5%,AC差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘.两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈.两脐带直径及血管数有差异.两脐带连接的胎盘小叶大小有差异.一胎儿有水肿 入院时机双绒双羊：36周；双绒单羊：34周。单绒单羊：32周。超声检查估计胎儿大小、 胎产式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩 ,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。分娩时机1.无合并症：双绒双羊：38周；单绒双羊：34-37周。单绒单羊：32-34周。2.合并FGR：双绒双羊1胎FGR：36-37周；单绒双羊：32-34周。治疗后无改善：32-34周。3.双胎1胎死亡：双绒双羊和双绒单羊≥34周发生，终止妊娠。若小于34周发生，个体化处理，若为单绒单羊也建议终止。单绒者，存活胎神经双胎损害可能发生，凝血异常罕见。分娩方式尚存争议，第二胎分娩难易决定第二胎儿的预后。头/头位双胎（40%）--阴道分娩头/臀（40%）--阴道分娩；双胎非头位（20%）----剖宫产。SUCCESSTHANK YOU可编辑双胎应考虑剖宫产情形（1）妊娠 32周或胎儿体重 1500g,胎位异常如为臀 /臀位、 臀 /横位、 横 /臀位、 （臀 /头位）及横 /头位者。 （2）双头位近足月不具备阴道分娩条件或第 2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。 （3）初产妇，其中一个胎儿的体重接近 3000g或 3000g以上。 （4）联体双胎孕周26周双胎正常分娩产程第一产程 注意产程进展，了解有无宫缩乏力，加强产力保护；注意监测胎心。 原则上与普通单胎顺产无异。第二产程1.第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的脐带,以防止第二个胎儿失血。 2.固