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课件:第十章妊娠特有疾病.ppt
5)甲基多巴: 中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的 ? 受体,从而抑制外周交感神经,使得血压下降。 6)硝普钠: 强有力的速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降,由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过高时,其他药物效果不佳时,方可考虑。 扩容:一般不主张应用扩容剂,仅用于严重的低蛋白血症、贫血,可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 利尿:一般不主张应用,仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。 适时终止妊娠 终止妊娠的指征: 子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者。 子痫前期患者孕周已超过34周。 子痫前期患者孕周不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者。 子痫前期患者,孕周不足34周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。 终止妊娠的方式: 引产:适用于病情控制后,宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息;第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程;第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测,一旦病情加重,立即以剖宫产结束分娩。 剖宫产:适用于有产科指征者,宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。 产后子痫多发生于产后24h至10日内,故产后不应放松子痫的预防。 3、子痫的处理 子痫处理原则: 1)控制抽搐:①首选硫酸镁(25%硫酸镁20ml + 25%Glu20ml iv,>5min,继之以2g/h静滴,维持血药浓度),必要时,加用有效的镇静药物。②用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压; 2)血压过高时给予降压药; 3)纠正缺氧和酸中毒:间断面罩吸氧,根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4% NaHCO3纠正酸中毒; 4)终止妊娠:抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者,可适当延长孕周,但需严密监护孕妇和胎儿。 护理:保持环境安静,避免声光刺激;吸氧;专人护理,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量(留导尿管 );置牙垫防止口舌咬伤;防止窒息;防止坠地受伤。 密切观察病情变化:及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症,并积极处理。 七、预测 预测方法很多,均在妊娠中期进行,预测为阳性者应密切随诊。 平均动脉压测定:MAP=(收缩压+舒张压?2)/3 当MAP≥85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。 当MAP≥140mmHg时,易发生脑血管意外,导致孕妇昏迷或死亡。 翻身试验(ROT):孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后,翻身仰卧5分钟再测血压,若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg,提示有发生子痫前期倾向。 (有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇,血管紧张素Ⅱ的敏感性增加,仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉,血压升高) 血液流变学实验:当HCT ≥ 0.35;全血粘度>3.6;血浆粘度>1.6时,提示有发生子痫前期倾向。 (低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础) 尿Ca测定:尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生,若≤0.04有预测子痫前期的价值。 (妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。) 八、高危因素 与 病因 高危因素 初产妇 孕妇年龄<18岁或>40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合征 糖尿病 血管紧张素基因T235阳性 营养不良 低社会经济状况 病因 免疫机制 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 免疫机制 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。 胎儿在妊娠期内不受排斥是因: 胎盘的免疫屏障作用 胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤 母体内免疫抑制细胞的作用 母体内免疫抑制物的作用 其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。 同种异体抗原如滋养叶细胞抗原超负荷,影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程; 母胎免疫平衡失调、封闭抗体(Ab-Ⅰ)产生不足,使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达的TCX抗原形成的保护性作用减弱; 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱,防护性免疫反应降低,巨噬细胞被激活释放细胞因子如TNF-α、 IL-1使血液中血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物抑制物-1等含量增加,造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加; 本病患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率明显高于正常夫妇、夫妇HLA共享亦显著增加。 HLA-DR4在妊娠高血压疾病发病中的作用可能为: 直接作为免疫基因,通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原 与疾病致病基因连锁不平衡
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