课件：版中国老年围术期麻醉管理.ppt

如存在或怀疑有上述情况，为避免发生全脊麻，脊髓病变加重或椎管内血肿形成继发截瘫等并发症，应禁用椎管内麻醉。 这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素 K 吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、VII、IX、X 因子不足有关，术前必须重视。由于肾功能的减退，老年患者排泄药物的能力降低。 有关肝功能损害程度，可采用 Child-Pugh 分级标准加以评定。A 级手术危险度小，预后最好，B 级手术危险度中等，C 级手术危险度大，预后最差。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术，术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症发生 外科伤口局部浸润 1% 罗哌卡因 10~20?ml?对于减轻患者苏醒期疼痛也十分有效。老年患者苏醒期多模式镇痛模式有助于提升拔管的成功率。 虽然常规对于肌松效应消退的临床判定标准已经存在，但即使如此，镇静与镇痛药物残余效应对于呼吸中枢的抑制效应同样可以导致呼吸频率、节律、幅度的改变，而导致拔管后呼吸并发症。 因此在拔管前，观察潮气末二氧化碳波形图可以更好判定镇静、镇痛与肌松有无影响拔管的综合残余效应，规律的呼吸节律和足够呼吸频率能够使 PETCO2 达到正常范围 35~45mmHg 才可以拔管。 即在吸气相给予不超过 30cmH2O 加压给氧 3~5 次，以使在胸廓塌陷状态下不张的肺泡完全开放。 老年患者使用环氧化酶抑制药和对乙酰氨基酚应尽可能小剂量短期使用，特别是在合并心肌严重缺血或心肌梗死的患者，静脉环氧化酶抑制药应禁忌使用。外周神经阻滞、椎旁和肋间阻滞以及胸（腹）膜腔阻滞镇痛特别适用于合并其他疾病、一般情况较差的老年患者。 低体温对机体的影响 使血小板和各种凝血因子及纤维蛋白原减少，抑制血小板功能，造成凝血功能紊乱，渗出出血增加； 使毛细血管静水压增高，血管内液体向组织间隙转移，血液浓缩，粘稠度增加，血流速度减慢，使发血栓的可能性增加； 肝代谢和解毒功能降低；肾的有效血浆容量下降，肾小球滤过率减少，肾小管的分泌和重吸收也受到抑制；可因组织灌注不足而引起代谢性酸中毒； 心肌细胞对钙离子的敏感性增加，易出现室颤。 体温升高对机体的影响 体温升高对机体的影响：一系列的代谢紊乱，代谢增快，氧耗量增大 1.糖原分解增加，出现代谢性酸中毒及低血糖，高钾血症； 2.心率加快，增加心肺负荷，容易发生心率失常和心肌缺血； 3. 呼吸深大，增加呼吸作功，可因过度通气出现呼吸性碱中毒； 4.严重脱水及电解质紊乱和酸碱失衡； 5.脑组织耗氧剧增，可继发脑缺氧、脑水肿甚至惊厥； 6. 肝肾负荷加大； 7.严重持续高热，因代谢性消耗可使细胞膜通透性升高，出现全身弥漫性水肿。 术中麻醉深度监测 由于老年患者脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年患者的增加，肝肾功能减退导致药物代谢功能降低，这些综合因素使得老年患者术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著增高，因此加强麻醉镇静深度监测，对于避免患者过度镇静以及麻醉过浅所致的术中知晓至关重要。过度镇静可能导致的潜在风险，如术中血流动力学不稳定，苏醒期延迟，术后谵妄，术后认知功能障碍（POCD），甚至远期死亡率升高等，远超出我们的预期。 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 老年患者由于肝肾功能减退，围术期极易发生肌松药物过度使用，而导致患者因肌松药物残余效应，进而引起苏醒期延迟。 随着微创外科手术以及喉罩通气技术及用具的不断改善，为围术期降低维持期肌松药物用量，甚至避免术中肌松药物使用提供可能性。 老年患者术中肌松监测以及量化肌松监测技术的实施，可能会在提供有效术中外科肌松的条件下，避免肌松药物的过度使用。 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 老年患者极易出现肌松残余，如无拮抗的禁忌症，可推荐静脉给予新斯的明 0.04~0.07mg/kg+ 阿托品 0.02~0.035mg/kg 拮抗 格隆溴铵等抗胆碱药物通过血脑屏障的难易程度, 从难到易顺序：格隆溴铵 阿托品 东莨菪碱 长托宁，在条件允许的情况下，可首选格隆溴铵 10μg/kg+ 新斯的明 50μg/kg 拮抗。 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 若患者术前并存哮喘，或者冠心病等疾病，如果术中必须使用肌肉松弛药，需加强术中肌松状态监测，尽量使用非经肝经肾代谢的药物，提倡肌肉松弛药物药效的自然衰减，加强PACU对此类患者的监护和处置。 术前并存陈旧性脑梗死患者，如果实施气管插管，可给予标准剂量的肌松药物。 术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测与残余肌松效应处置 如果实施喉罩置入，给予标准插管剂量的 1/2 至 1/3?肌松药物即可达到放置喉罩的需要