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可编辑 可编辑 第4节 肾衰竭病人的护理   一、急性肾衰竭病人的护理 （一）概述 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调，及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。 分类：①肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。②肾后性：急性尿路梗阻。③肾性：肾实质损伤引起，最常见的ARF，也是狭义的ARF即急性肾小管坏死，常见于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞所致。 发病机制：肾血流动力学异常，肾小管上皮细胞代谢障碍，肾小球滤过率下降。 （二）护理评估 1.健康史 2.临床表现 （1）起始期：存在ATN病因，但未发生明显肾实质损伤。 （2）维持期（少尿期）：尿量＜400ml/d或无尿 ，称少尿 型ARF；尿量＞400ml/d，称非少尿型ARF。①全身表 现：包括消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统 和神经系统症状及感染等。②水、电解质和酸碱平衡 紊乱：代谢性酸中毒和高钾血症是最主要的表现，高 血钾诱发的严重心律失常是少尿期首位的死亡原因。 （3）恢复期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。 （4）心理状态：焦虑、担忧、悲观和绝望。 3.辅助检查 ①血液检查：轻、中度贫血；血肌酐、尿素氮 进行性上升；血钾升高，血pH值下降。②尿液检查：肾 小管上皮细胞管型、颗粒管型，尿比重低而固定；尿渗 透浓度＜350mmol/L。③影像学检查。④肾活检。 （三）治疗要点 1.纠正可逆的病因 2.维持期的治疗 ①保证热量供给，限制蛋白质摄入，减少钾、钠、氯的摄入。②限制水分摄入。③防治高钾血症。④纠正代谢性酸中毒。⑤控制感染。⑥透析疗法。 3.恢复期的治疗 ①多尿开始时，重点是维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防治各种并发症。②完全恢复正常后，定期检查肾功能，避免使用对肾有损害的药物。 （四）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.有感染的危险 4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、感染、急性左心衰竭、严重脑病等。 （五）护理措施 1.一般护理 ①绝对卧床休息，做好心理护理。 2.饮食护理 ①保证热量供给：供热量为147kJ（35kcal）/ （kg·d），30%～40%由脂肪供给，余由碳水化合物供给。 ②限制蛋白质摄入：以高生物效价动物蛋白质为主，摄入 量限制在0.5g/（kg·d），血液透析患者为1.0～1.2g/ （kg·d）、腹膜透析者为1.2～1.3g/（kg·d）。③限制钾 的摄入。④限制钠的摄入：限制在1～2g/d以内。⑤控制 水的摄入：摄入量为前1d尿量加500ml。 3.防治感染 4.用药护理 ①静脉输注必需氨基酸，不要加入其他药物。 ②碳酸氢钠静脉给药速度不宜太快，注意低钙和低血钾。 5.病情观察 ①准确测量和记录24小时出入液量。②注意尿 常规、肾功能、电解质变化。③观察有无消化道出血及皮 肤、口腔、呼吸道、泌尿系感染表现。 6.透析护理 二、慢性肾衰竭患者的护理 案例5－3 男性，42岁。慢肾炎病史20余年。近2个月来厌食、恶心、有皮肤瘙痒；2周前感冒后心悸、气急伴头痛。吸烟史20年。查体：神志清楚，T36.8℃，Bp170/120mmHg，面色苍白、颜面水肿，口腔有尿臭味。两肺底闻及湿啰音，心率110次/min、律齐。血红蛋白68g/L；尿比重1.007，尿蛋白（++），有蜡样管型；BUN 17.8mmol/L, Scr 812μmol/L，血钾6.0mmol/L；B超：双肾缩小。临床诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）。 问题：①主要治疗措施？ ②饮食指导？ ③健康教育内容？ （一）概述 慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。 CRF分为：①肾功能代偿期。②肾功能失代偿期（氮质血症期）。③肾功能衰竭期（尿毒症前期）。④尿毒症期。 CRF分期 肌酐清除率（Ccr）（ml/min） 血肌酐（Scr） （μmol/L） （mg/dl） 肾功能代偿期 50～8