特种设备法定检验报检申请（填写说明）.doc

山东省特种设备检验研究院日照分院 文件编号：RZTJ/JLG1701 版次：2/1 第 页 共 页 特种设备法定检验报检申请（填写说明） 山东省特种设备检验研究院日照分院： 编号（1）： 根据《特种设备安全法》的规定，我单位以下特种设备申请检验，请予安排。 施工单位名称 （2）山东****公司 （定检不填） 使用单位名称 （3）日照***公司 设备所在地 （4）×市××县（区）××路××号 联系人 （5）×××（如张三） 报告领取方式 eq \o\ac(□,√)自取 □邮递（地址自填）（7） 联系人手机号 （6）××（ 序号（8 设备名称及型号（9） 使用登记证编号（10） 设备注册代码 （或新设备产品编号）（11） 检验类别（12） 上次检验有效日期（13） 设备参数 （14） 1 蒸汽锅炉DZL4-1.25-A2 锅鲁LA0010 11103711012001030001 内部检验 2014.4.20 额定蒸发量：4t/h 2 蒸汽锅炉DZL4-1.25-A2 / GL2004-10 安装监检 / 额定蒸发量：4t/h 含附属管道：□否、■是 200 米 3 电站锅炉YG75-3.8-A2 锅鲁LA0038 11103711012001050008 内部检验 2014.5.10 额定蒸发量：75t/h； 运行时间：□﹤5万小时 ■5～10万小时 □10～20万小时 □﹥20万小时 以下空白 以上信息由我单位填写，承诺填写内容真实、有效。 申报单位盖章（或签字）：（15） 2014 注： 1、监督检验报检时，若工程已开始施工，请先联系检验室对施工情况进行确认，经检验室确认符合检验条件后再申报检验。 2、对已达到设计使用年限，或者未规定设计使用年限但使用超过20年的压力容器，请勿填报此表。 3、本表格必须按照设备类别（锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、厂内机动车辆）填写和检验类别填写。 4、检验类别分类说明：（1）监督检验分为安装、维修、改造、制造监检；（2）定期检验分为年度检验（仅罐车）、全面检验、内部检验、外部检验、水压试验、水（介）质检验、首次检验、定期检验等。 5、如因受检单位原因造成的不能实施检验的，无法退还检验费。 6、报检设备超10台请登录下载并填写EXCEL格式的电子导入模板并发送至rizhaotzsbbj@163.com邮箱中。 特种设备法定检验报检申请（填写说明） 1、表中（1）处由受理人员填写受理编号。 2、表中（2）处填写制造、安装、修理、改造单位的名称，该名称应与公章名称及办理告知手续时的单位名称一致。定期检验该处划“/”。 3、表中（3）处填写使用单位的名称，单位名称应填写完整，要求与公章名称及办理告知、注册登记手续时的单位名称一致。若该设备产权为个人的，可以填写个人姓名，填写的姓名应与身份证上的姓名一致。 4、表中（4）处填写申请检验的这部分设备具体所在地，按照××市××县（区）××路××号的格式填写。 5、表中（5）处填写联系人的姓名，便于检验人员与其联系商定具体检验时间、告知需做的准备工作等等。申报电梯定期检验要同时填写使用单位和维保单位联系人姓名。 6、表中（6）处填写该联系人的移动电话和固定电话。联系电话一定要准确，确保信息畅通。申报电梯定期检验要同时填写使用单位和维保单位联系人的手机号和固定电话。 7、表中（7）处选择报告领取方式，选择到分院领取报告的，在“自取”前方框内打“√”，或将□涂成■；选择邮递报告的，则在“邮递”前方框内打“√”或将□涂成■，并按要求认真准确填写邮递地址，地址一定要准确完整无误。 8、表中（8）处填写申请检验设备的序号，按照1、2、3…的顺序逐行填写。 9、表中（9）处逐行逐台填写申请检验设备的名称和设备的型号。如蒸汽锅炉DZL4-1.25-A2, 储气罐C-1/0.8，乘客电梯NPH-1000-CO150，电动单梁起重机LD5t-17.5m A3等等。可根据产品质量证明书或者合格证的设备名称和型号填写，申请修理、改造过程监督检验、定期检验的可根据到质