糖尿病肾病诊治课件.ppt

目录 DN与DKD概念的提出 KDOQI《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》提出之前，DM患者出现的肾损害多被定义为DM肾病（DN） DN的诊断主要依靠临床表现 1型DM患者，经肾活检，临床诊断的DN中有相当部分患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之间的变异很大 这种状况在2型糖尿病患者中更常见 DN是作为临床诊断，还是病理诊断？ 临床与病理表现的不相符，往往会造成DN诊断的混乱 DKD的诊断 ☆2007年美国KDOQI指南将DKD作为糖尿病肾损害的临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一条应考虑： ①大量蛋白尿 ②微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年者 ☆通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导致则被定义为糖尿病肾小球病（Diabetic glomerulopathy，DG） ☆2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会正式应用DKD取代了DN，但我国目前仍然还在沿用糖尿病肾病（DN）这一概念 糖尿病肾病的临床诊断 5～10年糖尿病史 临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表现 同时合并视网膜病变 除外其它肾损害 2型DM患者出现以下情况时应考虑并发非DM肾病 无糖尿病视网膜病变 肾小球滤过率迅速降低 急剧增多的蛋白尿或肾病综合征 顽固性高血压 血尿 其它系统性疾病的症状或体征 ACEI或ARB开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30% 糖尿病肾病的自然病程（1） 早期肾病的特点为微量白蛋白尿（≥30mg/d或≥20μg/min） 约80%微量白蛋白尿的1型糖尿病患者白蛋白排泄将以每年10～20%的速度增加，历经10～15年，发展到临床蛋白尿（≥300mg/d或≥200μg/min），同时伴有高血压的出现，该期为显性肾病。 一旦发生显性肾病，若未予干预，肾小球滤过率在数年内将逐渐下降，下降速度因人而异（2～20ml /min / year）。 糖尿病肾病的自然病程（2） GFR一旦开始下降，下降速度在1型和2型糖尿病患者间没有显著差异。 约50%显性肾病的1型糖尿病患者在10年内发展到ESRD，75%患者在20年内发展到ESRD。 较高比例的2型糖尿病患者诊断糖尿病后不久即发现微量白蛋白尿和显性肾病，这与糖尿病在诊断之前多年就已存在有关。随着心血管疾病诊治水平的不断提高，越来越多的2型糖尿病由于生存期延长而发展到肾功能衰竭。 糖尿病肾病的发病机制 多因素综合作用的结果 ☆糖代谢紊乱 ☆肾脏血流动力学的改变 ☆多种细胞因子 ☆遗传背景 DN的致病途径-糖代谢异常 多元醇（山梨醇）代谢通路的激活 蛋白激酶C（PKC） 糖基化终末产物（AGEs） 葡萄糖转运蛋白（GLUT1） DN的致病途径-血流动力学改变 全身高血压影响 肾内血流动力学改变 DN的致病途径-细胞因子的作用 肾小球血流动力学 胰岛素样生长因子（IGF-1）、血小板来源生长因子（PDGF） 细胞肥大 转化生长因子（TGF-β）、IGF-1 细胞外基质代谢 TGF-β、IGF-1、PDGF 细胞增殖 PDGF、成纤维细胞生长因子（FGF） 胰岛素信号传递 肿瘤坏死因子（TNF-α）、IGF-1 细胞凋亡 TNF-α、TGF-β1 糖尿病肾病的分期（ Mogensen分期） 分期 病理表现 临床表现 1 高滤过期 肾小球肥大 GFR? 2 无症状期 肾小球基底膜增厚 间断MAU 系膜扩张 GFR较高或正常（活检） 3 MAU期 GBM明显增厚 MAU 小动脉壁玻璃样变 轻度高血压 4 临床肾病期 部分肾小球硬化 尿常规蛋白阳性 灶状肾小管萎缩 GFR降低 肾间质纤维化 血压明显升高 5 肾衰竭期 多数肾小球硬化 出现肾性贫血 多灶性肾小管萎缩 肾功能异常 肾间质广泛纤维化 血压明显升高 糖尿病肾病的病理改变（1） ☆光镜下：早期可只表现为肾小球肥大 随着病情进展出现典型三大病理特征： ①弥漫性系膜成分增多：以基质增加为主，1