糖尿病性心肌病研究进展.ppt

糖尿病性心肌病研究进展;摘要;目录;未来20年，2型糖尿病和心衰都将达到流行病水平 糖尿病患者心衰发生率高，主要与糖尿病继发的冠心病及伴发的高血压有关 但流行病资料、尸检结果、动物实验以及临床研究都提示糖尿病性心脏病是一种独立的疾病 迄今为止，糖尿病患者是否存在不能用高血压、冠心病和其它已知心脏病解释的心肌病尚存争议 ;目录;糖尿病性心肌病证据;糖尿病心脏舒张功能不全 如：心脏等容舒张时间延长 左室射血时间（LVET）缩短 射血前期（PEP）延长 PEP/LVET比值升高 ;糖尿病性心脏收缩功能不全 Framingham研究（292例DM及4900例非DM）发现 成年男性糖尿病患者充血性心衰发生率是非糖尿病者的2.4倍 成年女性糖尿病患者心衰发生率是非糖尿病者的5倍 这些流行病调查数据提示：糖尿病患者排除冠心病、高血压、血胆固醇水平及年龄因素后，仍有较高的危险发生心衰，或者说糖尿病可能是扩张性心肌病或心衰的原因 ;糖尿病鼠心脏结构改变 乳头肌达到最大舒张和收缩的时间延长 心脏重量/体重比值增加 细胞外成份含量增加3倍 毛细血管总的表面积、心肌细胞线粒体的容积率降低 氧弥散到心肌细胞线粒体的距离增加。 糖尿病患者的心脏也存在类似的结构变化;目录;A. 与糖尿病性心肌病发生相关的因素 1. 代谢紊乱 2. 心肌纤维化 3. 小血管病变 4. 心脏自主神经病 5. 胰岛素抵抗 ;底物供给和利用变化： 心肌收缩和主动舒张都需要ATP供能 生理状态下，ATP来源于糖酵解、糖氧化及脂肪的氧化，三种代谢方式产生的ATP分别占总ATP的5%-10%，20%-35%和60%-70% 与糖氧化相比，脂肪氧化需消耗更多的氧，故脂肪酸并非是有效的能源物质 糖尿病心脏在糖酵解和氧化方面存在缺陷，糖的供给和利用都减少，对脂肪的利用上升至90%-100%，上述反应的净效应是ATP产量减少 ;主要限制糖利用的因素是细胞内葡萄糖转运蛋白（GLUTs）1和4损耗导致的葡萄糖跨肌纤维膜转运至心肌的速度降低，胰岛素治疗可以改善这一状况 减少葡萄糖氧化的因素是循环高游离脂肪酸引起的脂肪酸氧化反应对丙酮酸脱氢酶的抑制作用 由底物代谢异常引起的收缩功能改变已在糖尿病遗传鼠上得到验证 ;b) 游离脂肪酸代谢： 游离脂肪酸代谢紊乱是糖尿病心功能异常的重要因素之一 由于脂肪组织和甘油三酯分解引起的游离脂肪酸升高，可抑制葡萄糖氧化 同时由于游离脂肪酸总量升高，致其氧化过程耗氧量升高，其毒性中间代谢产物增加，因而导致心功能恶化 ;c) 细胞内钙调控失衡： 毒性分子可以使心肌收缩蛋白对钙的敏感性降低 心脏肌球蛋白重链快速V1型被慢速V3型取代，使肌球蛋白的滑行减慢 肌浆网Ca-ATP酶和钙泵功能降低，细胞Na-Ca交换受抑制，引起钙清除减慢等因素 最终损害了心功能 ;d) 治疗反应： 糖尿病性心肌病的左室舒张末压升高、左室收缩压和心输出量降低等都可被胰岛素治疗纠正，进一步证实糖尿病心功能的改变与血糖控制密切相关 不仅如此，早期开始胰岛素治疗可以完全逆转心肌结构的改变，而延迟的胰岛素治疗只能部分逆转 运动锻炼由于可以改善胰岛素敏感性而有利于心肌结构异常的恢复 ;1. 代谢紊乱 2. 心肌纤维化 3. 小血管病变 4. 心脏自主神经病 5. 胰岛素抵抗 ;心肌细胞死亡： 心肌细胞死亡可由凋亡或坏死引起 糖尿病性心肌病中两者都存在 这两种截然不同的细胞死亡形式结果也有很大不同 凋亡不会引起瘢痕形成或显著的间质胶原沉积，而仅仅是核碎裂和细胞皱缩，并被周围的细胞替代 而心肌细胞坏死则会导致纤维化和结缔组织细胞增殖。 ;b) 心肌纤维化过程 ： 胶原赖氨酸残基糖基化致使胶原降解减少是糖尿病心肌胶原沉积的原因之一 高血糖产生的活性氧和氮，增加了氧化应激反应，导致基因表达和信号传导异常，激活细胞凋亡途径 ;c) 心肌纤维化的结果 ： 心肌纤维化是心肌细胞坏死纤维化替代以及心肌间质的结缔组织细胞对病理负荷的反应性增生的共同结果 研究发现糖尿病性心肌病只是单纯的间质纤维化，而糖尿病性心肌病细胞死亡不仅是坏死，而且还有凋亡，因此纤维化替代并不严重 一项针对糖尿病性心肌病大鼠的研究发现心脏存在舒张和收缩功能不全的同时并无心肌纤维化存在，提示心功能异常主要由代谢引起，而不是由结构改变引发 ;d) 心肌结构变化与心功能的关系： 收缩功能不全主要由心肌细胞损伤和丢