- 1、本文档共5页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
东软熙康健康科技有限公司
Neusoft Xikang Healthcare Technology Co., Ltd.
熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷
尊敬的先生、女士:
欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是:通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估,以了解您的健康状况,评价健康风险,进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权,任何个人或机构未经您的许可或授权,均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题,在与您相符的选项上划“√”,谢谢合作!
填表说明:
本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量,方便随访,请填写真实姓名,并留下联系电话。
填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔,不要使用铅笔或红色笔。
书写请尽量工整,字迹清晰,避免潦草模糊。
有选择项的,请在相应位置上打“√”;有横线的地方,请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况,请填写在“其他____________”项的横线上。
除特殊标明的问题外,均为单一答案的选择题。
如果有选项错误,请使用双横线将原选项划去,重新勾出正确选项,不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。
填写调查表时,请逐项认真填写。填写完成后,确认所有应填写的内容没有遗漏。?
感谢您的配合,祝您在熙康健康管理中心体验愉快!
[01]基本信息
姓????名
?
出生日期
年?? ?月??? 日
性 ?别
①男?? ②女
婚姻状况
未婚?? ?②已婚 ???③其他?
联系电话
邮箱地址
文化程度: ①小学?? ?②初中 ③高中及中专 ④大专及本科 ⑤研究生以上
职业:①国家机关人员 ②专业技术人员 ③商业服务行业人员 ④生产运输设备操作人员
⑤水利业生产人员 ⑥军人 ⑦其他
[02]个人疾病史
疾病名称
是否患病
病史(年)及是否接受治疗
1型糖尿病
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
2型糖尿病
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
高血压病
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
高脂血症
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
冠心病(心绞痛、心肌梗塞)
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
脑卒中(脑梗塞、脑出血)
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
哮喘
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
慢支/肺气肿/肺心病(COPD)
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
恶性肿瘤(肿瘤名称)
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
其他慢性疾病(疾病名称)?
①是 ②否
( )年 ①是 ②否
[03]疾病家族史
您的亲属是否患有下列疾病?(多选)
1.父亲
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
2.母亲
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
3.兄弟姐妹
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
4.子女
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
5.(外)祖父母、(外)孙子女、叔舅姑姨、外甥(女)
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病,发病年龄( )岁?
7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病,发病年龄( )岁?
[04]吸烟?
您吸烟吗?①吸烟(继续回答第2-3题)②已戒烟(继续回答第2-4题)③不吸烟(跳至回答第5题)
2.您平均每日吸烟量约为______支 3.您开始吸烟的年龄为_______岁 4.您开始戒烟的年龄为________岁
以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答
5.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(被动吸烟)超过15分钟/天?
①几乎每天??②平均每周4-5天??③平均每周1-3天??④平均每周<1天??⑤否??⑥不清楚
6.您被动吸烟的场所:□家庭、□工作场所、□公共场所
[05]膳食习惯
食物名称
平均食用次数
每次
食用量
食物量描述
每天
次/每周
谷类
薯类
粗豆类
大米、面粉类(如米饭、馒头、面条、烙饼等)
?
?
两
1碗米饭≈2两/100克
薯类(如红薯、马铃薯、芋头、山药等)
?
?
两
粗豆类(如
文档评论(0)