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脑病患者药学服务分析 摘要：临床药师对1例发生抗生素脑病的腹膜透析患者进行药学服务。患者出现抽搐、眩晕症状时，药师对不良反应进行分析，建议医师停用头孢米诺钠；并对患者及家属进行详细的用药教育。药师建议被采纳，患者精神症状较前好转。由于腹膜透析患者药代动力学特殊、用药情况复杂，药师及医师需要特别关注。临床药师积极提供药学服务，对促进患者安全、合理用药具有重要的意义。 关键词：腹膜透析；头孢米诺钠；抗生素脑病；药学服务；临床药师 腹膜透析（peritonealdialysis，PD）因具有操作简单、安全有效、居家治疗等优点已成为终末期肾衰患者适宜的替代治疗方式，近年来我国PD患者数量持续增长[1]。肾功能不全时，药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄过程会发生改变。对于PD患者，药物的总清除量是机体的清除量与PD清除量之和，这使PD患者的药代动力学变得更为复杂[2]。头孢米诺钠化学结构中的β-内酰胺环结构与中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）相似，可通过干扰γ-GABA受体的功能，导致神经元过度兴奋和突触后膜去极化，使神经系统刺激阈下降诱发抗生素脑病[3]。本例是PD患者使用头孢米诺钠后导致抗生素脑病，现就该病例进行分析，探讨临床药师在促进腹膜透析患者安全、合理用药中的作用。 1病例介绍 1.1病史资料。患者，女，14岁，2013年3月20日因反复颜面部水肿1月余来本院就诊，诊断为①IgA肾病（Ⅴ级），②肺部感染。2015年7月2日因慢性肾衰竭尿毒症期在本院行腹膜透析置管术，之后规律腹膜透析。2017年6月12日因腹膜透析1年余入院复查。既往无食物、药物过敏史。入院体格检查：体温36.6℃，脉搏88次#8226;min－1，呼吸18次#8226;min－1，血压139/99mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。发育正常，身高145cm，体重30kg。精神、饮食、睡眠可，大便正常，小便约50mL#8226;d－1。诊断为①慢性肾脏病5期腹膜透析；②IgA肾病；③高血压病3级（很高危组）；④腹膜透析置管术后。1.2治疗过程。患者入院后完善相关检查，血常规：WBC5.77×109#8226;L－1↓、Neut3.11×109#8226;L－1、HSCRP1.4mg#8226;L－1、Hb75g#8226;L－1↓。血生化：K3.69mmol#8226;L－1、Na128.4mmol#8226;L－1↓、Cl85mmol#8226;L－1↓、Cr837μmol#8226;L－1↑，Alb34.9g#8226;L－1↓。其他检查指标如血脂、肝功能等正常。给予硝苯地平控释片、厄贝沙坦片、琥珀酸美托洛尔缓释片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片降血压，重组人促红素注射液、琥珀酸亚铁片、叶酸片改善贫血，金水宝胶囊、复方α-酮酸片改善肾功能，浓氯化钠注射液改善低钠血症。继续PD治疗，完善相关检查，评估腹膜功能、透析充分性。2017年6月16日患者发热、咳嗽咳痰，体温最高可达39.2℃，腹水常规：无色、透明，RBC420×106#8226;L－1，WBC25×106#8226;L－1。李凡它氏试验阴性，暂可排除PD相关性腹膜炎。考虑该PD患者免疫功能减退，需积极预防感染，给予头孢米诺钠粉针（美士灵，日本明治制果株式会社，生产批号：CMMMDN1434）1.0g＋0.9%氯化钠注射液100mLq12hivgtt6月16日－6月22日抗感染治疗；肺力咳口服液15mLtidpo6月19日－6月20日止咳化痰等对症支持治疗。6月20日患者血常规提示WBC4.1×109#8226;L－1↓，HSCRP9.5mg#8226;L－1↑。考虑病毒性呼吸道感染，加用利巴韦林注射液0.3gqdivgtt6月20日－6月23日。6月22日21：35患者突发抽搐、眩晕，给予地西泮注射液5mgqd肌内注射后好转，但精神较差。急查血常规：WBC5.86×109#8226;L－1、Neut3.28×109#8226;L－1、HSCRP8.4mg#8226;L－1↑、Hb98g#8226;L－1↓。血生化：K3.89mmol#8226;L－1、Na137.3mmol#8226;L－1、Glu5.28mmol#8226;L－1、Cr931μmol#8226;L－1↑、Alb37.1g#8226;L－1。头颅CT：右侧顶叶白质见小类圆形低密度影，建议复查；两侧筛窦、后组筛窦炎症。6月22日停用头孢米诺钠粉针后，继续规律PD治疗。6月23日患者症状较前好转。6月27日患者一般情况可，出院。 2不良反应药学监护 PD患者由于自身免疫功能减退容易发生肺部感染。PD合并肺部感染时以革兰阴性菌为主，以肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌常见，革兰阳性菌中以肺炎球菌为主[4-7]。头孢米诺钠为头霉素类衍生物，对多种