讲课-中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)规范与实践.ppt

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014) 随着人口的老龄化、慢性病如糖尿病的增加，脓毒症的发病率不断上升，在美国，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中20%－63%患者死亡，与急性心肌梗死的院外病死率相当。脓毒症死亡的人数超过了心衰、前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人数的总和。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。 严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准 严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ： 脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。 中华医学会重症医学分会于2007年制定了“成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南”?，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。 为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)?，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。 指南采用新GRADE分级系统 推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 证据 A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究） B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究） C（完成良好、设对照的观察性及队列研究） D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 指南的主要特点 本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。 早期复苏 推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥?4?mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏（EGDT） 。 （等级： 1C ? 1B） 　　　 a）中心静脉压（CVP）8–12mmHg b）平均动脉压（MAP）≥65mmHg c）尿量≥0.5mL·kg·时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）≥ 70%或65%。 注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键： 鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示， EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60 d或90 d；证据等级为C)。 今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。 推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D） 指南强调要将6小时内乳酸清除率＞10%，这样可以减少患者院内死亡率。 液体与液体反应性 推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B） 推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B） 复苏液体的选择 对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。 ?推荐意见5：液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B） ?推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 根据临床表现判断容量状态 CVP对容量负荷试验的反应 危重病液体治疗的常见错误 CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液 输液使得CVP达到12mmHg, 以除外低血容量 总结 危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验 有必要改善灌注指标 怀疑存在低血容量时 短时间内快速输液 观察预定指标的反应 碳酸氢钠 推荐意见7：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B） 缩血管药物 推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到?65?mmHg。（1C） 最佳MAP?应根据患者个体化情况而定，