地高辛临床使用与药学服务探讨.docVIP

地高辛临床使用与药学服务探讨 【摘要】为了促进地高辛在临床实践中的合理化使用,利用地高辛血药浓度监测为患者提供针对性、定制化的服务,结合临床药师的工作实践,分析和总结了对地高辛血浓度监测的药学监护和服务的方式方法。药师在将地高辛作为临床用药的过程中,要关注不同的患病人群以及用药方法对地高辛血药浓度监测结果的影响,对患者进行用药教育,从而保障安全有效地使用地高辛。 【关键词】地高辛；血药浓度监测；药学服务；临床用药 地高辛是高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急慢性心功能不全和心房颤动(房颤)等心血管疾病治疗的临床用药,属于强心苷类药物,具有正性肌力作用,可在一定程度上增加心肌收缩力,帮助心力衰竭患者缓解病情［1］。但地高辛的临床使用有着较为复杂的用药标准,如果不遵照地高辛血药浓度监测来进行个体化指导用药则会导致病情的加重或中毒,所以药师在地高辛的临床使用中重视开展地高辛血药浓度监测工作,为患者提供定制化的药学服务,以充分发挥地高辛的药效。 1临床资料 病例1,患者,女,91岁,因“左侧肢体无力、头痛2d”于2014年1月7日入院,诊断：脑出血；高血压。入院1d后出现血压明显增高,血氧饱和度下降,吸痰后无改善,右胸部呼吸音低,床边胸片示有气胸,给予气管插管辅助通气,增加新的诊断：气胸；肺部感染；2月6日出现憋喘,考虑肺部感染诱发心力衰竭,给予患者地高辛片,1次/d,0.25mg/次。于2月15日地高辛监测血药浓度为2.77ng/ml,随即停用地高辛。2月21日监测地高辛血药浓度0.64ng/ml,后因病情加重转入重症监护室,期间由于病情需要改为去乙酰毛花苷改善心力衰竭,患者病情稳定后给予地高辛维持,1次/d,0.125mg/次。3月27日监测地高辛血浓度为1.06ng/ml,3月30日患者出院康复治疗。临床药师针对患者的用药情况进行分析,患者因肺部感染诱发心力衰竭,采用地高辛的同时要考虑监测电解质的浓度,也要考虑血生化指标。患者出现心力衰竭后的血生化指标显示：肝功能：谷丙转氨酶(ALT)18.9U/L,谷草转氨酶(AST)25.8U/L；肾功能：肌酐(Cr)60μmol/L,血尿素氮(BUN)10.0mmol/L,电解质正常；患者入院出现心力衰竭后使用0.25mg/d,8d后血药浓度为2.77ng/ml,停药2d后血药浓度降至2.06ng/ml,停药6d后血药浓度至0.64ng/ml。得出患者对地高辛的消除能力对比正常人有减弱的趋势,同时考虑地高辛的起始剂量过高,应当降低地高辛的用量。通过对上述各项的监测数据分析,临床药师决定在患者病情稳定后,将地高辛服用剂量改为0.125mg/d,患者用药后8d后监测血药浓度为0.66ng/ml,临床药师通过对之前的给药数据进行综合考虑,并询问抽血时间,考虑为抽血的时间不合适。继续使用同样剂量的地高辛7d后监测地高辛血药浓度值为1.06ng/ml,属于此年龄的患者药物产生作用的浓度。之后患者可以使用此剂量出院,同时临床药师为其建立地高辛血药浓度监测档案,为下次住院时用药剂量的调整做为参考。病例2,患者,女78岁,因“头晕、呕吐伴四肢无力1周,加重1d”入院。既往有“风湿性心脏病、房颤”病史10余年,自服用“地高辛0.25mg/d、麝香保心丸1片t.i.d.,美托洛尔10mgb.i.d.,单硝酸异山梨酯缓释片40mg/d,控制尚可。入院后继续使用地高辛0.25mg/d,入院后第3、4、5、6天连续4d查肾功能显示：Cr102.0μmol/L,BUN8.4mmol/L,第6天将地高辛给药剂量改为0.1875mg/d,继用4d后监测地高辛血药浓度为1.65ng/ml,随即减少地高辛用量至0.125mg/d,12d后监测地高辛血药浓度为1.43ng/ml,继用地高辛0.125mg/d。临床药师针对患者的情况,根据入院后的肾功能检查结果,建议减少地高辛用量为0.1875mg/d。后又根据血药浓度监测结果,结合患者的肾功能,认为地高辛的血药浓度依然偏高,建议继续减少地高辛的用量至0.125mg/d。患者入院后接受强心、利尿、降压治疗,心脏功能有所改善,心力衰竭指标脑利钠肽前体检测为337pg/ml,心率保持在90~100次/min,入院12d后血生化显示：肝功能：ALT27.7U/L,AST30.7U/L；肾功能：Cr72.0μmol/L,BUN2.9mmol/L,均在正常范围,电解质基本正常。建议医师患者出院后可使用地高辛0.125mg/d剂量维持。病例3,患者,女,因“右侧肢体活动障碍10余年”入院,既往有“血管性痴呆、帕金森综合征、阵发性房颤、冠心病、抑郁症、双侧股骨头置换术后”病史。患者一直服用地高辛剂量为0.125mg/d,入院后医师继用此剂量。从入院第2天起,连续3次每隔1d查电解质,血钾一直