患者术后病情再评估管理制度.doc

患者术后病情再评估管理制度 为强化患者安全目标的落实，确保医疗质量和安全，依据医院评审及《病历书写基本规范》等要求，结合我院实际情况，制定本制度。 一、评估的范围 接受手术的患者，处于恢复期，术后病理结果回报后需对术后病情及病理报告结果再次评估，以此确定后续治疗方案。 二、病情评估人员资质：主管医师，评价后需副主任医师或主任医师签字确认。 三、评估重点内容 主管医师须根据患者术后恢复情况结合术后病理报告结果对患者病情进行再评估，再评估内容包括临床诊断和临床分期是否需要修定、现治疗方案及效果是否满意、手术后治疗方案是否需要修改、术后恢复是否顺利等，从而确定规范化、个性化的后续治疗方案。 四、再评估记录 患者术后病情再评估的结果须记录在《患者术后病情再评估记录表》上，用于指导对患者的诊疗活动，作为制定后续诊疗方案的依据。 五、再评估时限要求 术后病情再评估须在患者术后病理报告回报后2个工作日内完成，特殊情况下除外。 六、注意事项 ⒈须结合患者的术后恢复情况正确全面进行评估。 ⒉临床医师除了对患者的病情进行评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，必要时给予相应的心理支援。 ⒊若患者病情复杂，可行科内讨论或提交多学科综合查房。 ⒋科室质控人员要对各级医师执行再次评估的情况进行督促和检查，保留书面记录，并作为科室医疗质控的内容之一。 七、执行患者病情再评估人员的职责 ⒈在对患者进行病情再评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 ⒉再评估结果应告知患者或其授权代理人。 八、培训、考核机制 ⒈医务处组织对实施患者病情再评估的临床医师进行培训和教育，以提高再评估工作质量。 ⒉医务处将定期进行检查督导，并将检查督导的结果纳入科室绩效考核中，从而促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。 附件：患者术后病情再评估记录表  患者术后病情再评估记录表 _________科_________病区_____床 病案号_________ 姓名 性别 年龄 入院诊断 入院时间 手术术式 手术日期 病理结果 回报日期 病理分期 术后症状及体征变化 术后辅助检查结果及判断 治疗方案 及效果评价 □满意 □不满意： 术后恢复 是否顺利 □顺利 □不顺利： 术后需要何种后续治疗方案 □放疗 □化疗 □其他： 耐受后续治疗 □耐受 □不能耐受： 诊断是否修正 □否 □是： 是否提交科内讨论或多学科综合查房 □否 □是： 讨论结果： 主管医师签字 上级医师签字 再评估日期 备注