抗生素的合理应用及临床滥用(110610).doc

抗生素的合理应用及临床滥用 抗生素是指由微生物（细菌、真菌、放线菌）产生的低浓度时能抑制或杀灭其它病原微生物的物质。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。自1940 年青霉素应用于临床至今, 抗生素的种类已达上千种, 在临床上常用的亦有几百种，但归结起来主要可以分为七大类：β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、林可霉素类、氯霉素类及多肽类抗生素。抗生素已成为治疗细菌感染的有力武器。合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素：既有效地控制感染, 不引起主体内菌群生态失调, 又防止药物毒副反应和避免耐药菌株的产生, 是抗生素治疗中必须遵循的原则。 抗生素是一把双刃剑，虽可防病治病, 但也可引起各种不良反应, 甚至致残或危及生命。抗生素用得合理即为“药”, 用得不当反成“毒”, 导致“药源性疾病”的发生。抗生素不仅对人体可导致毒性反应、变态反应和二重感染, 同等重要的是, 也会使体内某些有致病可能的细菌因而产生耐药现象。虽然新的、强力广谱抗生素不断开发上市, 但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松, 反而变得更加激烈, 究其原因乃不合理甚至滥用抗生素的结果。如何合理使用抗生素已经成为所有医务人员及全人类所面临的生死攸关的重要问题。 第一章 β-内酰胺类抗生素 β-内酰胺类抗生素是指分子结构中具有β-内酰胺环结构的抗生素,包括青素类、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类抗生素以及β-内酰胺酶抑制剂。 青霉素类、头孢菌素类是目前临床应用最为广泛的抗生素,碳青霉烯类由于突出的广谱抗菌作用和耐酶特性,对某些耐药、重症感染的治疗有特殊的意义。 一、青霉素类抗生素 （一） 作用机制?? 青霉素与其他β-内酰胺类抗生素作用机制均相似，都是干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成, 使细菌细胞壁缺损, 菌体失去渗透保护屏障, 导致细菌肿胀、变形, 在自溶酶激活下, 细菌破裂溶解而死亡。其作用的靶分子是一系列存在于细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)。青霉素对处于繁殖期正大量合成细胞壁的细菌作用强, 而对已合成细胞壁, 处于静止期者作用弱, 故称繁殖期杀菌剂。哺乳动物和真菌无细胞壁结构, 故对人类毒性小, 对真菌感染无效。 （二）优点 杀菌活性强、抗菌范围广、毒性低、适应症广及临床疗效好等。 （三）分类 窄谱--青霉素G、青霉素V 耐酶青霉素--苯唑西林、氯唑西林、双氯西林 广谱青霉素类—氨苄西林、阿莫西林 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类—羧苄西林、哌拉西林 抗G-杆菌青霉素：美洛西林、替莫西林、福米西林 （四）青霉素类临床应用现状 青霉素G是最早出现的抗生素,虽然耐药菌日益增多,但对某些细菌仍然保持较高的敏感性,尤其是溶血性链球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、梅毒螺旋体等,对上述菌感染目前仍列为首选药。口服青霉素类具有耐酸的特性,可以经消化道吸收,常用的有青霉素V 和阿莫西林,前者抗菌谱与青霉素G相同,后者为广谱青霉素类,对部分革兰氏阴性菌有效。阿莫西林对社区呼吸道感染的肺炎双球菌仍有一定的疗效,也是目前轻度上呼吸道、皮肤等感染的常用药物,但耐药菌有增多的趋势。 由于耐药菌的增多,氨苄西林、羧苄西林等广谱青霉素已经很少应用,而代之以广谱青霉素与酶抑制剂的复合制剂,如羟氨苄青霉素与棒酸(安灭菌) ,氨苄青霉素与舒巴坦(优立新) ,其杀菌效果和抗菌谱接近第三代头孢菌素,对革兰氏阳性球菌的作用强于后者,因此在临床重症感染如细菌性肺炎、胆道感染、泌尿道感染等常被选用。 （五）代表药物 窄谱青霉素 青霉素G（苄青霉素或苄基青霉素） 青霉菌培养液中提取，溶于水后极不稳定 主要优点：作用强、快、疗效高、毒性低,是一个强大的杀菌剂 缺点：不耐酸、不耐酶，耐药现象极为普遍，抗菌谱窄；可引起过敏反应甚至过敏性休克。 [体内过程] 1、口服无效，被胃酸分解破坏，常肌内注射。 2、主要分布在细胞外液，脑脊液中浓度低，但炎症时可进入。 3、以原型从肾脏排泄,与丙磺舒合用，可与青霉素G竞争肾小管分泌。 [抗菌作用] 细菌繁殖期，低浓度抑菌，高浓度杀菌 抗菌谱较窄，G+、G-球菌，螺旋体，放线菌。 G+球菌：如链球菌、肺炎球菌、不耐药的金葡菌 G+杆菌：如炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌 G-球菌：如脑膜炎球菌 、淋球菌 螺旋体：如钩端螺旋体、梅毒 对大多数G-杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对真菌、病毒、原虫等无效，金葡菌、淋球菌、肺炎球菌等极易耐药。 [作用特点] 1.对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作用弱； 2.对G+菌作用强，对G-杆菌作用弱; 3.对人和动物毒性小，对真菌无效； 4.不宜与四环素、氯霉素及大环内酯类等速效抑菌剂合用。 [临床应用] 主要用于G+菌、G-球菌、螺旋体等敏感菌引起的感染。－－均可作为首选 1、溶血性链球菌引起的咽炎、