垂体瘤患者术后药学监护分析.docVIP

垂体瘤患者术后药学监护分析 手术切除是目前治疗垂体瘤的首选方法，90%的垂体瘤可经鼻碟入路切除［1］。此类手术为II类切口(清洁-污染手术)，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染［2］。既往报道中往往关注颅内感染，但对手术入路局部的感染关注较少，磁共振成像(MＲI)检查往往不能明确感染病灶，造成局部感染蔓延至颅内，增加治疗难度，延长治疗时间。笔者报道1例临床药师协助制订抗感染治疗方案，及时治疗使得蝶窦腔的局部感染未造成严重的颅内感染，患者恢复较快，为垂体瘤术后抗感染治疗的临床合理用药提供参考。 1病例概况 患者，男，74岁，身高170cm，体质量80kg，体质量指数27．7kg#8226;(m2)－1。因视力模糊1年，头痛3个月，加重2周于2016年10月18日入院。患者主要以视力视野损害/内分泌症状为著，辅助检查头颅MＲI后诊断明确为垂体瘤卒中，行术中MＲI导航下内镜下经鼻蝶入路鞍区病变切除术，术中明确脑脊液漏，术后给予腰大池引流。患者体格检查无异常，术前检查无异常。有高血压病、糖尿病史多年，具体用药不详，无规则服药。术后患者出现持续高热、感染性休克，多次脑脊液微生物培养未见致病菌、血培养、肺部CT及胸部X线片、尿便常规均未见异常，后行内镜下探查术发现手术入路处见少量脓血性分泌物，微生物培养为嗜麦芽窄食单胞菌，经针对性全身抗菌药物治疗、局部清除感染灶后，患者体温、感染指标恢复正常。 2治疗经过与药学监护 2．1主要治疗经过。患者围手术期预防用药为头孢曲松2g，术前30min开始给药，术后24h停药，术后入神经外科监护室。由于术中明确脑脊液漏，加用利奈唑胺600mg，q12h，同时严格卧床7d，给予腰大池引流。术后第2天患者出现高热39．5℃，腰大池引流出血性脑脊液，白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白高。考虑继发颅内感染可能性大，医生根据经验加用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物美罗培南1g，q8h，并在第4天后给予每日腰穿及椎管内注射抗菌药物阿米卡星或万古霉素，未见明显疗效。脑脊液培养始终为阴性。患者持续高热，连续2次痰培养见光滑念珠菌及嗜麦芽窄食单胞菌，药师建议加用抗真菌治疗方案。术后第10天，患者出现感染性休克，最高体温39．1℃，血常规检查白细胞40．88×109#8226;L－1、中性粒细胞比例0．82、C-反应蛋白165mg#8226;L－1，降钙素原(发光法)38．9ng#8226;mL－1，经补液扩容抑酸后恢复，但仍持续高热。患者肺部CT、胸部X线片、听诊无异常，脑脊液、尿、血培养均为阴性，因长期发热感染源未能确定，经耳鼻喉科会诊后考虑鼻腔局部感染可能性大，鼻内镜检查并取标本送检回报为嗜麦芽窄单胞菌，临床药师建议根据药敏试验结果调整抗感染治疗方案。之后患者体温逐日下降，血常规逐渐恢复正常，治疗有效。患者抗菌药物治疗方案见表1。2．2药学监护要点。2．2．1抗感染治疗方案的调整和药学监护要点。手术后第10天，微生物科报告患者痰培养和鼻腔填塞物培养均为嗜麦芽窄食单胞菌，对复方磺胺甲唑、米诺环素和左氧氟沙星敏感。药师根据《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》，建议抗感染治疗方案调整为:头孢哌酮/舒巴坦钠3g，q8h;米诺环素50mg，q6h;卡泊芬净50mg，qd;利奈唑胺600mg，q12h。患者使用广谱抗菌药物抗感染，应注意监护二重感染。其中头孢哌酮/舒巴坦钠易引起抗菌药物相关性腹泻、肝功能异常等情况;米诺环素可能造成皮疹等变态反应，且应避免与抗酸药、钙盐、铁盐等同服;利奈唑胺可能引起血小板降低。药学查房中观察患者是否有腹泻、腹胀等情况，尿量、颜色等，常规监测患者肝功能、肾功能、血常规等实验室指标。2．2．2抗真菌治疗方案。因患者术中脑脊液漏，感染风险高，抗感染的初始方案为广谱全覆盖强效抗菌药物:利奈唑胺600mg，q12h，美罗培南1g，q8h。但治疗效果不佳，患者持续高热，痰培养见光滑念珠菌。药师建议加用抗真菌药，医生根据经验选择氟康唑0．4g，qd。药师审核医嘱后认为:一般情况下，氟康唑对光滑念珠菌敏感性较差，且高龄患者肝肾功能不良，易引发不良反应，如经济许可，应首选棘白霉素类抗真菌药卡泊芬净。医生采纳药师建议，次日医嘱更改为卡泊芬净50mg，qd。 3讨论 3．1嗜麦芽窄单胞菌的治疗。嗜麦芽窄食单胞菌是一种广泛存在于自然界和医院环境的革兰阴性条件致病菌，是重要的医院感染菌［3］。患者痰培养反复出现嗜麦芽窄食单胞菌，但肺部CT、胸部X线片、听诊均无异常，脑脊液培养结果始终为阴性，脑脊液生化常规显示白细胞和蛋白数量逐渐减少，糖始终正常，颅内感染不明确。经耳鼻喉科会诊后考虑手术入路鼻腔局部感染可能性大，填塞物送培养后结果为嗜麦芽窄食单胞菌，内镜下探查术见蝶窦腔上方痂下少量脓血性分泌物，