护理安全警示教育201512.ppt

护理安全警示教育 樊玲玲 2015.12.10 讨论 医嘱没有下病危或者病重，病人发生病情变化，该不该记录？ 病人晚上发生病情变化，简单处理后该不该记录？ 共识： 医嘱没有下病危或者病重，病人发生病情变化，护士应建立危重记录单，并记录病人病情变化经过及抢救经过。 病人晚上发生病情变化，简单处理护士应在交班本上记录 护理不良事件 护理不良事件包括哪些？ 包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。 我院2015年共上报护理不良事件11例 管路滑脱1例。 针刺伤1例。 外来器械丢失1例。 器械包布潮湿1例。 补片污染1例。 纱布铅线缺失1例。 圆针丢失1例。 标本错误1例。 跌倒、坠床1例。 私自外出1例。 心内科： 病人夜间坠床原因分析及改进措施 责任心不强 安全防范意识差 陪护人员 病人因素 年龄91岁 长期卧床 自理能力差 环境改变 适应能力差 护士因素 护士长对高危人群 未做到重点监管 责护与夜班未做到 特殊病人床头交接班 环境因素 夜间病室 光线暗 病房无卫生间 病人 夜间 坠床 夜班护士 告知不到位 自我保护 意识不强 夜间疲劳入睡 四肢活动 不灵巧 思想重视不够 未起到陪护作用 对患者病 情认识不足 责护未做到与 家属反复沟通 手术室： 补片污染 圆针丢失 纱布铅线缺失 消化科： 标本错误 标 本 错 误 培训不到位 安全教育 不重视 无弹性排班 管理 环境 护士 违反操作流程 专业知识缺乏 特殊病人 工作压力大 工作量大 缺乏慎独精神 安全意识淡漠 采血等治疗 护理操作集中 ICU: 管路滑脱 急诊室： 针刺伤 供应室： 外来器械丢失 包布潮湿 院外案例 1、一患儿夜间以发烧收住儿科病房，入院后护士给予入院介绍，并介绍紫外线灯的开关不能随意打开，早上护士巡视病房，发现紫外线灯开着，立即关了，事后，患儿和陪侍人 均发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 院外案例 2、婴儿烫伤事件:一护士在为婴儿洗澡时，未用水温计测试水温，而是用手掌试水温，导致患儿烫伤。 院外案例 3、一位术后病人死于心脏病突发，医生很纳闷，不记得病人有心脏病，再次检查，发现病人心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每次都是80次左右，医生每天查房只看体温单（也太粗心了）--手术科室医生很少拿起听诊器，据说很多护士每天在测量病人体温时并不测脉搏，只是靠估计来记录脉搏的次数，这样的护士出事故是必然的，不出事故是偶然的。