泌尿系感染患者药学监护分析.docVIP

泌尿系感染患者药学监护分析 ICU的感染患者往往病情严重且变化多样，由于病原学的延迟确认、药物的药效学和药动学（PK/PD）、耐药菌的检出等原因使治疗变得复杂。笔者对临床1例难治性泌尿系合并血流感染患者实施抗感染药学监护，助益了患者的治疗转归，获得并强化了药师在外科抗感染药物治疗方面的知识和经验。 1病例简介 患者女性，81岁，80kg，哈萨克族，于入院第7天行膀胱冲洗后出现大量血尿。第8天行膀胱镜检查+膀胱血肿清除术，术后血常规示：白细胞计数49.54×109/L，中性粒细胞百分比：92.10%，抗菌药物为亚胺培南/西司他丁钠（0.5givq12h）；第13天加用氟康唑（0.2givqd）；第17天患者精神欠佳，间断发热寒战，最高体温39℃，白细胞计数：34.55×109/L，中性粒细胞百分比：88.50%，C-反应蛋白：152.6mg#8226;L-1，降钙素原：8.11ng#8226;mL-1，血压：70/40mmHg，SPO2：98%，CT示：盆腔血肿。诊断为：盆腔感染，感染性休克。药物更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠（3givq8h）联合莫西沙星注射液（0.4givqd）抗感染治疗。第18天行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术，术后转入外科ICU。第19天患者仍间断发热寒战，最高体温39.5℃，白细胞计数：25.84×109/L，中性粒细胞百分比：89.20%。临床药师参与会诊，抗感染方案更改为万古霉素首剂1.5g、维持0.5g（ivq12h）联合哌拉西林他唑巴坦钠（4.5givq6h）。第20天，患者生化检测天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：110IU#8226;L-1，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：73.0IU#8226;L-1。临床药师建议停用氟康唑，加用保肝药物治疗。当日尿培养示：屎肠球菌（D群），血培养：屎肠球菌（D群），停用哌拉西林他唑巴坦钠，继续万古霉素抗感染治疗。第22天万古霉素治疗3天，患者仍间断发热38.5℃，白细胞计数：24.16×109/L，中性粒细胞百分比：85.70%，临床药师将万古霉素的剂量增加至2gq24h，输注时间大于2h。第24天，患者的体温降至正常，白细胞计数：11.98×109/L，中性粒细胞百分比：78.8%，血培养结果阳性。临床药师建议更换导管再次行血培养。第30天血培养示：无细菌生长。患者病情稳定，从ICU转回普通病房。 2用药分析 2.1疾病诊断。患者明确诊断为泌尿系感染合并血流感染。泌尿系感染主要的致病菌通常95%以上是由一种病原菌引起的，其中以大肠埃希菌最常见[1]。据报道，在复杂性下尿路感染的病原菌中，大肠埃希菌的比例有所下降，而肠球菌、变形杆菌、假单胞菌的比例增多，在病原学结果未出来之前，需要结合患者的病史和流行病学制定抗感染方案[2]。2.2抗感染药物治疗方案的调整及分析。患者行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术后，仍间断发热寒战，最高体温39.5℃并转入ICU治疗，临床药师根据病情对该方案进行分析：①感染灶没有去除，外科干预是感染治疗的首要措施；②没有覆盖感染的致病菌，引起患者感染的致病菌可能不是肠杆菌，而是肠球菌，或者是由多种致病菌引起的混合感染；③药物选择不合适，头孢哌酮钠舒巴坦钠对肠球菌在体外实验有活性，而在体内认为无活性。莫西沙星是第四代的氟喹诺酮类药物，具有较高的抗革兰阳性菌和革兰阴性菌的活性，但对50%~60%的大肠埃希菌呈现耐药，对肠球菌也无抗菌活性；④该患者既往反复尿路感染，本次住院后频繁更换抗菌药物，不排除病原菌为多重耐药菌。临床药师参与制定了下一步的治疗方案：万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。基于病急未得到病原学结果，但经验性泌尿系抗感染治疗需要覆盖肠杆菌与肠球菌。2005—2014年CHINET细菌耐药性监测显示，万古霉素对肠球菌的敏感性仍高度敏感[3]。其后生化报告血清肌酐值（Cr）：91.6μmol#8226;L-1，计算肌酐清除率（Ccr）为：53.77mL#8226;min-1。《万古霉素临床应用专家共识》[4]指出：对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到理想的血药谷浓度，负荷剂量：25～30mg#8226;kg-1，维持剂量：15～20mg#8226;kg-1；对于65岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，Ccr在40~55mL#8226;min-1时，建议万古霉素的给药剂量为500mgq12h。临床药师与主管医师商讨后将患者初始方案定为：万古霉素首剂1.5g，维持0.5g（ivq12h）,每次给药时间＞1h，且前15min需要缓慢的滴速。哌拉西林他唑巴坦钠对肠球菌的敏感性不确定，但对产ESBL的肠杆菌属有较好的抗菌活性且在尿液浓度较高时，属于时间依赖性抗菌药物，其最大化＞（70%fT＞MIC）是给药的目标[5]，给药方