科恶性肿瘤手术后的激素替代疗法相关争议-妇科恶性肿瘤HR.ppt

我们再看卵巢癌。上皮性卵巢癌是一种激素敏感型肿瘤，它们占所有卵巢癌的90%以上，就是所绝大多数的卵巢癌都是对激素敏感的。 * 研究发现，雌激素对肿瘤进展的影响有两种途径：促进细胞增殖；促进细胞侵润或迁移 这张图显示的是雌激素及生长因子等是如何影响卵巢癌进展的。 OSE Cells就是卵巢表面上皮细胞，正常的和恶性的OSE Cells中都有雌激素受体的表达，雌激素从血流进入细胞后，与雌激素受体结合，通过基因转录等产生多种蛋白，对卵巢表面上皮细胞的生长起到了重要的调节作用。 OSE:卵巢表面上皮细胞 ECM:细胞外基质 ER α和β：雌激素受体 PR：孕激素受体 TGFa：转化生长因子α， EGF：表皮生长因子 IGF：胰岛素样生长因子 TGFβ：转化生长因子β PDGF：血小板衍生生长因子 FGF：成纤维细胞生长因子 VEGF：血管内皮生长因子 * 再看宫颈癌。各位老师都知道，致癌性HPV（人类乳头瘤病毒）感染是宫颈癌进展的必要因素，而雌激素的代谢物16-α-羟雌固酮被证明是HPV致癌的协同因素。 * 体外实验发现，与正常细胞相比，增殖化的异常细胞中，特别是宫颈和宫颈癌细胞中，雌激素的代谢物16α-羟雌二醇含量是明显增加的。雌激素代谢物在宫颈癌的发展中，是HPV致癌的协同因素 * 简单地说，雌激素和HPV在宫颈癌中的协同作用可归纳成这样一个模式图。可以看出，在宫颈癌的发生、发展中，雌激素的影响是十分重要的。 * 除了以上的基础研究，大型临床研究也证实激素可以增加妇科肿瘤发生风险。2007年Lancet上发表的文章显示，对各类HRT现用者和未用者的超过5年的队列研究，比较1000个女性中卵巢癌、内膜癌和乳腺癌的标准发生率，HTR（激素补充治疗）现用者比未用者卵巢癌、子宫内膜癌、乳腺癌的发生率都明显增加。 其实这一类的研究报道还有很多，由于时间所限，我就不一一列举。 * * 绝经症状高发于乳腺癌患者主要是因为内分泌治疗和化疗引起的卵巢早衰或休眠引发激素水平大幅波动和快速低落，进而导致自主神经系统紊乱，从而出现了临床上常见的潮热、盗汗、失眠、抑郁、焦虑等症状。请注意，不同于正常女性，雌激素替代疗法HRT在乳腺癌患者中是不予考虑的，因此我们的治疗方案将集中在神经递质调节这个途径。 * 各位老师都知道，卵巢切除术是对卵巢不可逆的损伤，而子宫切除术同样会对卵巢造成损伤。全子宫切除时，即使保留卵巢，由于影响到卵巢的血供，也容易发生卵巢早衰。子宫切除术后2年衰竭发生率为34%，4年增至50%，随着术后年限的延长，卵巢功能早衰的发生率越来越高。 * 对于乳癌患者来说，化疗及靶向药物必不可少。这些药物在抑制或杀灭肿瘤细胞的同时也带来诸多的不良反应，如骨髓抑制，胃肠道反应，过敏等，而几乎全部细胞毒类药物均会造成生殖损害。 化疗及靶向治疗造成的卵巢早衰，导致了绝经症状的发生，如失眠、焦虑、抑郁、潮热、盗汗等。 这些问题都是导致乳癌患者治疗依从性下降的原因。 因此，使用化疗药物的同时必须关注并干预绝经症状 * 除了手术，放射治疗也会对卵巢功能造成不可逆的损伤。放疗2周后，患者即发生卵巢衰竭表现：如FSH上升，E2下降至绝经水平等；放射剂量150～800 cGY时，约50%～70%的15～40岁女性卵巢功能衰竭；超过800 cGY时，所有年龄段女性的卵巢将发生不可逆的损害 * 那么，GnRH-a引发内异症患者绝经症状的发生率如何呢？如图所示，良性妇科疾病的女性患者在应用曲普瑞林后， 有超过70%的患者发生了潮热、出汗、睡眠障碍等绝经症状。 绝经症状会严重影响女性正常的工作和生活，控制绝经症状已经成为近年来妇泌科、肿瘤科及乳腺科等多个科室关注的热点话题。 2010年8月份，中华医学会妇产科学分会绝经学组在《中华妇产科杂志》上正式发布了2009版的中国绝经指南。这是在2006年版指南基础上，参考国际绝经指南后完成的必威体育精装版绝经指南。 新指南强调了绝经症状治疗的目标，就是“遵循治疗规范，掌握适应证和禁忌证，确定适宜人群，合理用药，确保患者在最低危险下获得最大受益。” 那么指南为什么要强调“最低危险”呢？ 各位老师都知道，激素补充治疗(HRT)已经使用了几十年，但是人们对它的获益和风险的争论一直都没有停止。 不管是对于患者，还是医生来说，将风险降到最低都是治疗时首先要考虑的问题！ * 这张图非常清晰的展示了指南的综合管理模式。它分为管理决策和干预方式两部分。在管理决策方面，要对患者进行知识普及、风险/获益评估及定期的随访。知识普及是指要对相关的卫生保健专业人员、绝经过渡期和绝经后期妇女进行关于绝经后期管理知识的教育，提供相关信息，及可以带来的益处。 风险/获益评估：在开始治疗前，应据其自身状况分析并告知治疗的利弊。定期随访：在整个治疗期