江苏省教师资格申请人员体检表.doc

江苏省教师资格申请人员体检表 编号： 姓名 年龄 性别 婚否 民族 1寸近期 正面半身 免冠照片 籍贯 现住所 联系 电话 既往病史 （本人如实填写） 五官科 裸眼视力 左 矫正 视力 左 矫正 度数 左 医师意见、签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 右 右 右 辨 色 力 眼病 听 力 左耳 米 右耳 米 其他 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面 部 咽喉 口腔唇腭 齿 其 它 外科 身 高 厘米 体重 千克 医师意见、签名 淋 巴 脊柱 四 肢 关节 皮 肤 颈部 其 它  内科 血 压 毫米汞柱 医师意见、签名 心 率 次/分钟 神 经 及 精 神 发育及营养状况 肺 及 呼 吸 道 心脏及心血管 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 胸部透视 医师签名： 化验检查 医师签名： 体检结论 负责医师签名： 年 月 日 体检医院 意 见 公 章 年 月 日 备 注