神经内科药学服务实践与体会.docVIP

神经内科药学服务实践与体会 临床药师作为医、护、患三者之间的桥梁，发挥着以患者为中心的安全用药作用。神经内科疾病病程较长，病情复杂，且多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，联合用药多，依从性差［1］，临床药师参与用药实践，多方位提供药学服务，对药品使用安全提供保障。 1参与药物治疗过程，协助临床医师保障用药安全 神经内科患者以老年人为主，常合并多种慢性疾病和肝肾功能减退等问题［2］，药物治疗是主要治疗手段之一。药师根据患者个体情况协助医生选择药物，并对医嘱进行审核，对药物溶媒的使用，药物剂量和给药途径及频次等问题重点关注，干预不合理用药，提供调整方案和建议，优化治疗。11.1参与查房参与查房，协助医生选药临床药师与医生，护士组成团队共同查房，在充分了解患者现病史，既往用药史，伴发疾病状况后，协助医生选择最适宜治疗药物，实现个体化治疗。男性患者，75岁，无明显诱因出现右上肢无力伴言语不清，结合头颅MRI诊断脑梗死入院，既往高血压，高尿酸血症病史，入院后医生拟给予阿司匹林肠溶片200mg/次，口服，1次/d，抗血小板治疗，临床药师提示：小剂量阿司匹林抑制肾小管排泄尿酸，从而使血尿酸增高，有研究表明长期应用小剂量阿司匹林可明显升高老年患者血尿酸，且高尿酸血症的发生率明显高于未服用阿司匹林者［3］，患者本身尿酸水平580μmol/L偏高，药师建议选用其它不会导致血尿酸增高的药物进行抗血小板聚集治疗，如口服硫酸氢氯吡咯雷片75mg/次，1次/d，并叮嘱患者多饮水，少食用豆类、海鲜等高嘌呤食物。医生采取药师建议后，患者住院期间血尿酸水平未呈增高趋势。11.2审核医嘱审核医嘱，纠正不合理用药临床药师利用其专业上的自身优势关注药物的溶媒选择问题、给药途径及给药频次问题，在药物的正确使用方面合理把关，为保证药物治疗安全提供有力保障。1.2.1监测药物的溶媒女性患者，58岁，因缺血性脑血管病，帕金森病收入院，入院后医生给予注射用灯盏花素25mg与5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，1次/d，活血通络、改善脑循环治疗，临床药师审核医嘱后提示：灯盏花素（昆明龙津药业，规格10mg）说明书提示应选用的溶媒是0.9%氯化钠注射液250ml或5%或10%的葡萄糖500ml，并指出灯盏花素在pH4.2的溶液中可使药物析出。有文献报道了灯盏花素与10%葡萄糖250ml配伍出现沉淀的现象［4］。药师建议加大溶媒的量，如选用500ml葡萄糖注射液或者换用pH较高的溶媒0.9%氯化钠注射液，以避免不良事件的发生。医生遵照药品说明书更改溶媒，患者静脉输注该药物期间未有不良反应发生。1.2.2监测药物的剂量及使用频次男性患者，55岁，因癫痫大发作入院，入院3d后发热，听诊右下肺部有湿罗音，肺CT支持肺部感染结果，过敏性体质，医生予以注射用克林霉素磷酸酯（山东罗欣药业，规格：0.6g）1.2g与0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，1次/d，控制感染，临床药师参与抗感染药物应用讨论后提示：吸入性肺炎的患者，多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例，克林霉素抗感染，溶媒可选择生理盐水或者葡萄糖，浓度配制应小于6mg/ml的浓度，滴注不超过20mg/min，应注意其为时间依赖型抗生素，给药2~4次/d为宜，药师建议用药频次改为2次/d，再根据患者康复情况和体外药敏实验确立更适宜用药。患者应用克林霉素磷酸酯1.2g与0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，2次/d，2d后体温下降，5d后体温趋于正常，克林霉素选择适宜，用法用量适宜。1.2.3监测给药途径女性患者，67岁，因急性脑梗死入院，予以前列地尔10μg，静脉滴注，1次/d，改善脑循环治疗，临床药师实施药学监护后提出：前列地尔是前列腺素E1（prostaglandinE1，PGE1）的脂微球载体颗粒，静滴前列地尔可能有少量PGE1渗漏至脂微球载体外，局部刺激血管，引起轻微外周静脉炎［5］，为避免血管刺激等异常症状的产生，药师建议前列地尔加入10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）直接入小壶缓慢静脉滴注或缓慢静脉推注，并提示若发现冻结后不可使用，与输液混合后2h内使用，以缓解血管刺激性，残液不可用。医生更改医嘱为静推，护士执行规范，患者未出现用药不适。11.3评估药物相互作用两种或两种以上药物合并或先后序贯使用后，可能会引起药物作用或药效学的改变，临床药师干预不合理配伍，给出优化建议，避免不良的药物相互作用的发生。女性患者，76岁，晨起出现持续性头晕，天旋地转感，急查头颅CT提示左枕叶低密度影，以急性脑梗死收入院，既往高血压，糖尿病病史，血压控制欠佳，服用盐酸二甲双胍片（中美施贵宝药业，规格：0.5g）1g，2次/d，血糖控制良好。入院后给予改善眩晕的对症治疗，并应用增强脑循环的药物改善脑缺血状态，监测患者血压。8d后患者病情平稳