江西省预防接种单位资质认定申报表.doc

江西省预防接种单位资质认定申报表 接种门诊（室）名称 地 址 所属单位 单位法人 门诊（室）负责人 门诊（室）联系电话 医疗机构执业许可证编号 服务区域界定范围 服务区域覆盖人口数 预防接种 服务内容 （是/否） 第一类疫苗 第二类疫苗 首针乙肝疫苗及卡介苗 批准设立时间 工作人员数 专职 兼职 申报单位意见 年 月 日 （盖章） 县级卫生局意见 年 月 日 （盖章） 附件2 江西省预防接种人员资格证申请表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 专职/兼职 身份证号 专业学历 何年何月毕业于何学校 参加工 作年月 从事免疫接种工作年限 工作 单位 具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书 发证时间 受过何种 奖励及处分 工作 简历 培训 情况 考试 结果 乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见： 经办人： 负责人： 年 月 日（公章） 县级卫生局意见： 经办人： 负责人： 年 月 日（公章）