基本医疗保险关系转移接续申请表.doc

西安市社会保险管理中心 基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填写) 编号： 参 保 人 员 信 息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系电话 户籍地址 户籍类型① □居民 □农业 □非农业 原参保地经办机构联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码② 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 单位（或申请人）：（盖章、签字）： 申请时间： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。