三级医院评审护理条款.doc

PAGE 15 PAGE 1 申报A级条款支撑材料 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 支撑材料目录 3．1．2．1 【Ｃ】 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 责任部门： 护理部 自评：A 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2012版《临床护士手册》27页 患者身份识别制度和流程 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2012年85号文件关于《兖矿集团 总医院患者身份识别制度及程序》的通知（患者安全盒1） 2013年7.17日护理部关于《兖矿 集团总医院患者身份识别制度及程序》的修订通知（患者安全盒1） 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1.2014年1月护理部晨会提问知晓率94.0%。 2.2014年2月份核心制度专项检查知晓率98.43%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 《患者身份识别与查对制度落实检查表（科室质控）》（见护理质量盒1 空表） 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准 评审要点 支撑材料目录 3．7．1．1 【Ｃ】 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 责任部门： 护理部 自评：A 1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2012版《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度 2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 2012版《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度 2012版《临床护士手册》12页 护理差错上报管理制度 2012版《临床护士手册》 20页 主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度 3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 科室运行表单抽杆文件夹（患者安全盒1） 4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。 5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 病房为高危患者悬挂警示标识，如防坠床、防跌倒。 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。 防坠床、跌倒标识 供外出检查高危患者用（贴衣服上） （患者安全盒1） 6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 2013年12月护理部综合检查和2014年1月护理部晨会提问检查（患者安全盒1） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2013年全年及2014年1月、2月 患者安全统计学数据（患者安全盒2） 《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》、（患者安全盒2） 2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。 1、科室运行表单抽杆文件夹《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。 2、2013年《护士长手册》 评审标准 评审要点 支撑材料目录 3．7．2．1 【Ｃ】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 责任部门： 护理部 自评：A 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 2012版《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度 2012版《临床护士手册》336页 患者坠床/摔倒时的应急预案及程序 2012版《临床护士手册》9页 主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度 201