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肝病患者药学监护探讨 摘要:目的探讨临床药师对肝病患者开展临床药学服务的切入点及工作体会。方法结合在肝病医院开展临床药学服务的实际工作，通过具体案例介绍临床药师参与肝病患者临床药物治疗工作的内容与方法。结果对于肝病患者，临床药师可从参与药学问诊、治疗药物监测、提供治疗建议、监测药品不良反应与相互作用、强化用药教育等作为参与肝病患者临床药物治疗的切入点。结论临床药师可全方位地参与肝病患者临床药物治疗工作，多方面开展医、护、患服务项目，保障临床合理安全用药。 关键词:临床药师;肝病患者;药物治疗;药学监护 随着医药卫生体制改革步伐的加快，医院药学服务模式正在由传统“药品保障型”向以患者为中心、全方位开展“临床药学服务技术型”转变。2011年发布的《医疗机构药事管理规定》中指出“药学部门应当开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务”。而药师应如何完成由药学思维向临床思维的转化，并将药学专业知识应用到临床实践中，如何与医师沟通，如何与患者交流，如何对患者开展个体化用药指导是每位药师初次踏入病区所面临的问题。笔者结合临床实际工作中参与肝病患者临床药物治疗工作的案例，对临床药师参与特殊患者药物治疗工作的切入点进行探讨。 1对肝病患者药学服务的特点 肝脏具有合成、代谢、排泄等生理功能。肝功能不全患者通常白蛋白、胆红素水平异常，凝血功能障碍，代谢及排泄能力下降，严重的还能发展为肝衰竭，甚至导致死亡。肝病患者通常还伴有血糖、血脂异常，病毒性肝炎患者还需长期使用抗病毒药物，需要临床药师全面考虑患者病情，熟悉各类药物的代谢途径及对肝功能的影响。同时，肝病患者通常用药较多，药物之间的相互作用也是药师提供治疗方案需重点考虑的问题之一。 2临床药师参与肝病患者药物治疗工作的案例分析及体会 2．1参与医疗查房与药学问诊。例1，男，年龄46岁，体质量76kg，无肝炎接触史。2年前因“上腹部不适伴皮肤黄染1年余”于当地医院检查，诊断为原发性胆汁性肝硬化，给予熊去氧胆酸胶囊250mg，每天3次，期间化验肝功能未见好转，此次入院时检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)63U#8226;L－1，直接胆红素(D-BiL)111μmol#8226;L－1，谷氨酰转肽酶(glutamyltrapetidase，GGT)104U#8226;L－1，随医师查房时发现患者皮肤黄染严重。药学查房发现患者近1年来时常头痛，自行每周服用3～4次去痛片(每次2片)，阿司匹林服药史，由于听闻阿司匹林可致胃肠道溃疡，自行加用铝碳酸镁片，每次2片，每天4次，每日睡前服用碳酸钙D3片。患者服药“一把吞下”。临床药师核实情况后分析，熊去氧胆酸胶囊与铝结合可能影响熊去氧胆酸的吸收及摄取，导致原发性胆汁性肝硬化治疗效果不佳。根据我国《原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识(2015)》推荐熊去氧胆酸13～15mg#8226;kg－1#8226;d－1［1］。熊去氧胆酸胶囊250mg，每天3次剂量不足，建议调整每天4次，医师采纳。临床药师从以下几方面对患者进行用药教育:①应早日明确头痛的原因，并对症治疗，切不可盲目用药耽误病情;②去痛片长期使用对肝、肾功能及血液系统均可造成影响，不可随意用药;碳酸钙D3片为药品，服用时应遵医嘱;③铝碳酸镁片为胃黏膜保护药，饭后1～2h，咀嚼服用;④铝碳酸镁片、碳酸钙D3片与熊去氧胆酸胶囊同时服用会影响药物吸收，应间隔2h以上服用。⑤任何药物之间都可能会有药物相互作用，在医师或药师询问用药史时都应详细交代以供参考。同时临床药师加强药学监护，患者调整用药剂量后未出现腹泻等胃肠道不适，治疗5d后复查，ALT48U#8226;L－1，D-BiL87．6μmol#8226;L－1，GGT92U#8226;L－1，带药出院。临床药师由于对药学知识的掌握更加全面，易于从问诊中发现其他容易被医师忽视的诸如药物相互作用影响药物治疗的问题。2．2参与药物治疗监测。例2，女，年龄56岁，因“乙肝肝硬化失代偿期合并肺部感染”收入我院，治疗后发现患者存在肺部真菌感染，遂加用伏立康唑。第2天患者出现手部轻度震颤，未留意。第3天患者手部震颤加重，且出现烦躁，医师查体为扑翼样震颤阳性，考虑为肝性脑病。但临床药师发现患者将手随意放于身体两旁亦可出现震颤，询问患者有无视觉异常时，患者诉夜间感觉床旁有人影晃动，临床药师考虑为伏立康唑导致不良反应，建议监测伏立康唑血药浓度。检验结果提示伏立康唑血药浓度偏高，遂减量。调整剂量第3天患者诉未再感觉床旁有人影晃动但手抖症状无明显好转，监测得伏立康唑血药浓度下降不明显，临床药师告知医师伏立康唑可能存在体内蓄积，清除较慢，目前可继续原治疗方案观察。又经过3d，患者手抖症状明显好转，测得伏立康唑血药浓度已接近正常上限。血药浓度监