急性心肌梗死合并心源性休克.ppt

心原性休克病因 心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、重症心肌炎、心肌病及严重心律失常等 心室射血障碍：大面积肺梗死、急性瓣膜病变 心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过 速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位性病变等 混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以上原因 心脏直视手术后低排量综合征  广义的心原性休克 上述原因所致心原性休克 狭义的心原性休克： 急性心肌梗死并发的心原性休克 临床最常见 急性心肌梗死（AMI）并心原性休克 AMI时由于大面积具有收缩功能的心肌坏死，引起心肌收缩力明显减弱，心排血功能显著减低而导致心原性休克 影响心原性休克发生的因素 心肌收缩力减弱 大范围心肌坏死导致心肌收缩力减弱 研究表明：心原性休克与心肌坏死和损伤的范围有关 ① AMI面积＞35-40%，会出现心原性休克 ② 原有OMI患者，因已有部分心肌功能丧失，小范围的急性心肌梗死也可引起心原性休克 影响心原性休克发生的因素 其他因素可加重或诱发心原性休克 ①机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳头肌功能不全可使已受损的心室负荷进一步加重，心排量进一步降低 ②AMI并发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少心排量，激发或加重心原性休克 ③心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利尿剂，可导致血容量绝对或相对不足 AMI-心原性休克发生率 AMI-心原性休克病死率 5-60年代：死亡率很高，符合心原性休克诊断标准死亡率几近100% 70年代末：住院死亡率＞60%，且长期生存率也极低 90年代以后,病死率仍高达50%以上 AMI-心原性休克住院死亡率 AMI-心原性休克病死率 AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，平均30天内死亡率仍保持在50%左右 AMI-心原性休克的病理生理 当左室心肌发生大面积坏死时，心肌收缩力显著降低，心脏泵功能损害，致SV和CO下降 收缩功能减退-LV舒张末容积增加-LVEDP增高，引起肺静脉压和肺毛细血管压升高-导致间质性肺水肿或肺泡性肺水肿 低血压和心动过速导致心肌和冠状动脉灌注不良 AMI-心原性休克的临床表现 心原性休克发生时间：与梗死相关动脉有关 80%发生在AMI发病的24小时内 晚发休克（＞24小时）多与缺血复发或与并发机械并发症有关 AMI-心原性休克的临床表现 症状和体征 胸痛，恶心、呕吐、心悸气促、出冷汗、口唇及甲床紫绀 血压低，脉压差小，收缩压＜80mmHg，晚期袖带测不到 心率增快，＞100次/分，心音低，可闻奔马律 呼吸浅而快，肺部湿性罗音 外周血管收缩：四肢及面部皮肤湿冷、苍白，花斑样 肾血流量降低：尿量减少（20ml/h） 脑循环灌注不足：神智改变，轻者烦躁不安或表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊或昏迷 实验室检查 ECG：相邻两个导联ST抬高 胸片：肺淤血，间质肺水肿，肺泡性肺水肿 UCG：LV扩大，节段性室壁运动障碍，LVEF值降低 血气分析： PaO2和SaO2 ?，代酸、呼酸，血乳酸浓度 ? ，PaCO2 ? 生化：心肌标志物增高， 晚期：BUN、Cr、血K 、GPT 、GOT增高等 血常规：WBC? HB、HCT ? （血液浓缩） 血流动力学监测 必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治疗及监测疗效 监测指标 动脉血压 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排血量及心脏指数（CI） 漂浮导管血液动力学监测适应症 心原性休克或进行性低血压 严重或进行性心力衰竭或肺水肿 可疑机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞） 低血压而无肺淤血、扩容治疗无效 血液动力学监测 心原性休克的血液动力学指标变化 PCWP ＞18-20mmHg CI ＜1.8L · min-1 · m-2 SBP ＜90mmHg AMI-心原性休克诊断标准 2. 周围循环衰竭及器官血流灌注不足的表现 精神状态改变：烦躁、表情淡漠或神志不清 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀 脉搏快而细 尿量? 20ml/h或? 400 ml/d 呼吸浅促 AMI-心原性休克诊断标准 3.血流动力学监测指标 动脉压监测：收缩压（SBP） ? 90mmHg 心脏指数（CI）? 1.8L · min-1 · m-2 肺动脉楔压（PCWP）? 18-20mmHg 左室舒张末压（LVEDP）? 20mmHg AMI-心原性休克诊断标准 4．排除其他原因所致血