慢性闭塞性病变介入治疗进展.ppt

LL CHEN 慢性闭塞性病变介入治疗进展 吉林大学第二医院 李淑梅 CTO病变的定义 CTO的病理特征 临床意义 恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件 减少CABG需要 提高生活质量、降低死亡率 PCI的最后堡垒 衡量术者的技术与耐力 主要问题 技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比， DES的应用带来更多的希望 CTO病变的病理结构 CTO病变的病理结构 CTO-PCI意义 临床意义 恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件 减少CABG需要 提高生活质量、降低死亡率 PCI的最后堡垒 衡量术者的技术与耐力 主要问题 技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比， DES的应用带来更多的希望 存活心肌的检测 CTO-PCI的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌 CTO-PCI成功预测因素 CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 血管弯曲 CTO-PCI成功预测因素 CTO的介入治疗技术 指引导管选择及技术操作 支撑力及同轴性佳 左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系统：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管 技术操作要求 径路弯曲：选用长鞘，改善导丝操控能力 操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作 深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在导丝到达一定深度后再深插 套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术 指引导管选择及技术操作 微导管 优点：很容易通过留置在病变中微导管交换不同导丝；通过微导管可以对导丝进行非常精细的扭控操作；控制导丝在CTO中走行，它们尖端应该是较粘滞的，可以通过调节突出微导管外导丝的长度控制导丝尖端的硬度；可以防止两个导丝缠绕。 Terumo公司的Finecross、Progeat ，Cordis公司的Transit，Boston公司的Exelsior。 如果没有可以换OTW球囊，但OTW球囊导管较硬，在扭曲的侧枝循环途径中通过性比微导管差。 CTO病变PCI常用指引导丝特征 下列情况首选超滑涂层的导丝 1. 闭塞段近端无边支开口，病变长度20mm，血管残端程鼠尾状状。 下列情况首选超滑涂层的导丝 2. 闭塞段有弯曲的 下列情况首选尖端缠绕形导丝 1. 血管残端呈齐头的 2. 闭塞段近端有分支开口的 指引导丝的选择 选择原则： 闭塞时间越长、所需的导丝硬度越大 逐步增加导丝硬度 普通头导丝到锥型头导丝 两种策略 钻技术（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬导丝-锥头导丝 穿技术（PENETRATING）：中等硬度-锥头导丝 软硬导丝 软导丝：CROSSWIRE、CROSSWIRE NT 硬导丝：SHINOBI、SHINOBI PRO 指引导丝的塑形技巧 闭塞段近端成角大的病变：要先将导丝头端塑形成较大的角度，使其易于通过闭塞段近端的扭曲，并将微导管或OTW球囊导入到病变处；再将导丝重新塑形成小角度或换用塑形成小角度硬导丝，尝试通过病变。 闭塞段较硬的病变对于较硬的病变：估计球囊不易通过者，除在导丝头端塑形成角后，可在导丝尖端再塑形第二个小角（只适用于Cross IT300-400、Conquest Pro9-12及Miracle9-12），将闭塞病变“掏”大，但导丝旋转速度不能快。 增加导管支撑力的特殊方法 TRANSIT 导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便导丝交换。 OTM 球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便导丝交换及远端血管造影。 大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。 直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。 锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管导丝操作时导管的撑力。 平行导丝丝技术 平行导丝丝技术（parallel wiring technique） 一根导丝留置原位，插入第2根导丝。 第2根导丝硬度应高于第1根导丝硬度。 TRANSIT 导管或OTM 球囊导管可避免双导丝操作时导丝互相缠绕。 用途： 血管弯曲导致导丝操控性下降，第1根导丝用于拉伸弯曲血管，第2根导丝用于过病变。 第1根导丝进入假腔，该导丝可作第2根导丝的导向。 平行导丝丝技术 多导丝斑块挤压 用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败