甲真菌病诊治.ppt

甲真菌病的病原真菌、与甲癣的区别 三类病原真菌所致甲病与临床的联系 治疗原则 治疗方法、药物选择 （一）定义 病原真菌引起的甲板和甲下组织的感染性疾病 。 　其中由皮肤癣菌所致的感染称为甲癣(tinea unguium)。 　　（二）病原菌 皮肤癣菌 酵母菌 霉菌 （三） 流行病学 占所有皮肤癣菌病的30% 占所有甲病的18%——40% 　　（四）发病学 　　　　　　发病率：2%——12% 　　　　　 英国2.71% 荷兰、美国7%——10% 国内各地报道不一 （五）危险因素 外因 内因 外因 潮湿环境：运动员、军人、矿工等 外伤 内因 代谢、免疫、内分泌疾病 遗传 周围循环障碍 （六）病原菌构成比 正常人群 特殊人群 正常人群 85～90%甲真菌病是由皮肤癣菌引起 5～10%是由酵母菌（念珠菌）引起 5%是由霉菌引起 也可发生混合感染 皮肤癣菌最多见 产生角蛋白酶，侵袭含角蛋白丰富的甲板 常引起远端侧缘甲下型 先单个甲，后发展为多个 酵母菌和霉菌多继发于甲水化和外伤酵母侵犯甲的数目不定，霉菌常为单个甲累念珠菌引起着常合并有甲沟炎、几乎总是指甲  （七）临床表现 远端侧位甲下型 DLSO 白色表浅型 SWO 近端甲下型 PSO 甲板内型 EO 全营养不良型 TDO 远端侧位甲下型 最多见 多有皮肤癣菌引起 始于甲前缘和侧缘 常伴有足癣 角化增生为主，色泽改变、质地软、变厚 单个——多个 白色表浅型 甲板的浅层有云雾状白色混浊，表面稍有凹凸不平或变形，一般情况下是致病真菌直接侵入甲板 多数是由须癣毛癣菌和枝孢霉感染引起 近端甲下型 近端甲下面出现甲板粗糙、肥厚、甲板 凹凸不平 常伴发慢性甲沟炎 通常由念珠菌属或红色毛癣菌感染 甲板内型 侵犯甲板全层 甲表面浅黄或灰白 苏丹毛癣菌 全营养不良型 整个甲板破坏，甲板脱落，甲床表面残留粗糙角化物堆积 是以上几种甲真菌病的最后结果 （八）诊断与鉴别诊断 镜检 培养 病理 取材是提高阳性率的关键 DLSO：甲下、甲床、多部位取材 WSO、EO：表面刮取 PSO：打孔取全甲，带甲床 甲营养不良 Psoriasis、SLE Melanoma （九）治疗 前灰黄霉素期 灰黄霉素期 后灰黄霉素期 联合用药期 前灰黄霉素期 外科拔甲、30%-10%冰醋酸、10%碘酊、40%尿素软膏 灰黄霉素期 1939, 1958年 后灰黄霉素期 唑类、丙稀胺类 治疗失败至少 25％ 复发 22.2％ 依从性 52％完成疗程，25％自行停药 耐药 药物相互作用 药物渗透 联合用药期 口服联合 唑类与丙稀胺类续贯疗法 外用与口服联合 阿莫洛芬、环吡酮胺与口服唑类/丙稀胺类联合 疗效明显优于单独药物治疗 用药原则： 个体化治疗 联合用药 侵犯甲板面积小、表浅的ＤＬＳＯ和ＷＳＯ、而ＰＳＯ和ＤＯ不能单独外用治疗。 病人患有严重肝、肾疾病,不能接受全身抗真菌药治疗者。 球拟壳蠕孢感染引起的甲真菌病全身口服抗真菌药治疗无效,只能作外科拔甲或化学腐蚀拔甲,暴露病损部位,坚持外用抗真菌药治疗(至少6个月)才能治愈。 三种推荐口服药物 特比奈芬 伊曲康唑 灰黄霉素 皮肤癣菌：特比奈芬、伊曲康唑 酵母菌：伊曲康唑有效 霉菌：没有一个首选药物的充分证据 外用药 5％阿莫罗芬（amorolfine） 对无甲根受累的轻度甲真菌病有较好的疗效，指甲的效果优于趾甲。对于重度的甲真菌感染则应和口服抗真菌药物联合应用。 50%有效。 环吡酮胺 (ciclopiroxolamine) 口服药物 特比萘芬（terbinafine） 特比萘芬口服吸收良好，与食物同服不影响其吸收。 口服后少数人可出现胃肠道反应，一般较轻， 偶有严重肝功能损害的报道 伊曲康唑(itraconazole) 伊曲康唑口服吸收不完全，与高脂肪饮食同服可提高其吸收率。 胃酸可促进药物吸收，当胃酸分泌减少或与抑制胃酸分泌的药物同服时药物吸收减少。 偶严重肝、肾功能损害 抑酸药物 、奎尼丁、地高辛 、钙拮抗剂 、镇静催眠药 、他克莫司 、抗组胺药物 、华法林 、利福平 灰黄霉素（griseofulvin） 灰黄霉素与高脂肪食物同服可增加药物的吸收 。微粒灰黄霉素可以将剂量减半 。 肝脏损害、胃肠道反应、头晕、白细胞减少、蛋白尿、血管性水