膝关节置换病人超前镇痛 (1).ppt

骨科术前由于基础疾病导致的疼痛，如骨关节炎、腰背痛等慢性疾病，应用若思本是在适应症范围内。 超前镇痛的概念早在六七十年代就已提出[1]，丁丙诺啡能显著缓解痛觉敏化[2] 。 国内已有多个围术期的指南，推荐阿片类药物用于超前镇痛或预防性镇痛。 2016年的《中国加速康复外科围术期管理专家共识》提出[3]，预防性镇痛的原则和方法中，药物治疗可选择丁丙诺啡缓释制剂； 2016年的《中国髋膝关节置换术加速康复围术期疼痛与睡眠管理专家共识》 [4]，均有推荐术前应用缓释或控释羟考酮联合NSAIDs类作为预防性镇痛药物。 考虑若思本血药浓度达峰时间，术前1-2天应用是合理的选择。 1、 New Concepts inAcute Pain Therapy:Preemptive Analgesia AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2001 ,63（ 10）,1979-1983 2、 Koppert W, et al. Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model. Pain. 2005;118(1-2):15-22 3 、 《中国加速康复外科围术期管理专家共识》 2016年 4、中国髋_膝关节置换术加速康复_围术期疼痛与睡眠管理专家共识》2016年 若思本?术前应用超前镇痛问题 手术康复期充分镇痛好处-----早期干预阻止慢性疼痛的发生 急性痛 急性痛 慢性痛 迁延化 预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者进行一级预防(如：髋骨骨折手术)和二级预防(急性痛过渡为慢性痛) 从镇痛机制上看，不同镇痛药物作用位点不同 1. Clauw DJ. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Feb;29(1):6-19.(15) 伤害感受性疼痛 的主要治疗药物选择 神经病理性疼痛 的主要治疗药物选择 基于疼痛病理机制的药物选择1 伤害感受性 神经病理性 非炎性 外周 中枢 阿片 免疫抑制剂， 抗炎类 三环类 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 α-2-δ配体类抗惊厥药 三环类 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 炎性 镇痛方案 多模式 个体化 超前镇痛 思考 一、若思本不仅用于慢性疼痛患者，也可以很好的应用于围手术期镇痛，利于早期康复锻炼 二、基础疾病较多的病人，平时口服药物种类繁多，胃肠道容易出现问题，若思本可很好的解决镇痛难题 目前常用的镇痛药物分类及其作用机制如下表所示，其中，NSAIDs、对乙酰氨基酚、三环类和免疫抑制、抗炎类药物主要用于伤害感受性疼痛的治疗，阿片类、抗惊厥要和三环类药物用于神经性疼痛的治疗，不同机制药物协同作战，可有效对抗混合性疼痛 * * 若思本?住院病人镇痛 病例分享 解放军第154中心医院骨科A区 刘洋、许兵 病例一 基本信息：闫某，女性，79岁，因“双膝疼痛、活动障碍10余年，加重1月”入院。 专科检查：双膝关节骨性肥大，呈屈曲、内翻畸形，屈伸活动障碍，屈伸活动时可触及摩擦感，末梢血运及感觉好。 辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。下肢血管彩超示“右侧股、腘动脉粥样硬化并斑块形成”。 诊断 1、双膝骨关节病； 2、骨质疏松； 3、高血压病； 4、下肢动脉粥样硬化并斑块形成。 术前X片 术后X片 镇痛方案 术前二天开始应用若思本+塞来昔布 手术当天镇痛泵+冷疗 术后第二天加用盐酸曲马多 一周更换若思本、持续三周，服用曲马多+塞来昔布三月 早期康复锻炼 早期康复锻炼 早期康复锻炼 使用若思本 病例二 基本信息：盛某，男性，47岁，因“双髋疼痛、活动障碍4年”入院。 专科检查：双下肢呈内收、外旋位放置，双髋活动障碍，双膝屈伸活动受限，末梢血运及感觉好。 辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常；血沉、CRP正常。 诊断 双髋骨关节病并髋关节半脱位 术前大体照 术前X片 术前CT片 术前CT片 术后X片 镇痛方案 术前二天开始应用若思本+塞来昔布，因患者胃肠道反应明显停用口服药物 手术当天镇痛泵+静滴盐酸丙帕他莫 术后第二天追加一贴若思本 早期康复锻炼 病例三 基本信息：曹某，男性，61岁，因“左髋外伤后疼痛、活动障碍2天”入院。 专科检查：左下肢呈屈曲、外展外旋位放置，左下肢肌力2级，末梢血运好。 辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。头颅MRI及MRA示“多发脑梗塞、脑动脉硬化并狭窄，右侧颈内动脉闭塞”。 诊断 1、左侧股骨粗隆间骨折； 2、脑梗塞后遗症； 3、脑梗塞； 4、脑动脉供血不足。 术前X片 术后X片 镇