急性肺水肿的预防与处理方法.ppt

急性肺水肿的预防与处理;急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和/或肺泡内，形成间质性和/或肺泡性肺水肿的综合症。 急性肺水肿是临床麻醉和重症监测治疗中经常发生的肺部并发症，了解发病机制、发展过程、临床表现及预防和处理是每个麻醉医生的基本功。 ;急性肺水肿的病因;急性肺水肿的病因;急性肺水肿的病因;急性肺水肿的病因;⑵慢性 梗阻性睡眠呼吸暂停综合征、增殖体或扁桃腺肥大、鼻咽部肿物、甲状腺肿、颈部肿瘤、颌面部肿瘤、肢端肥大症 ⑶喉痉挛常见于麻醉诱导期，由于药物的不良反应和手术麻醉操作的强烈刺激、解剖学的异常导致气管内插管困难所引起，常见于成人。会厌炎、痉挛性哮吼和喉气管支气管炎则多见于婴儿和儿童 ;2.肺复张性肺水肿 临床上见于气胸或胸腔积液(血)所引起的肺不张，病程可以是数小时，但多见于3天之后进行快速肺复张，可在1小时内出现肺水肿的临床症状。 特点：多见于用负压吸引进行肺复张，也可以发生在进行闭式引流的病人。短时间内吸引大量的胸腔积液，积液量2000ml。50%发生在50岁以上病人。水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比0.6 ;急性肺水肿的病因;急性肺水肿的病因;2.麻醉药用量 麻醉中用药过量引起肺水肿可见于吗啡、美沙酮、急性巴比妥酸盐和二醋吗啡中毒，发病机制尚不明确。 3.氧中毒性肺水肿 麻醉中和术后吸氧浓度大于60%，时间长于12~24小时（高压3~4小时），可造成粘膜细胞损害，肺泡透明膜形成，从而引起肺水肿。 ;4.术后肺水肿因素 术后肺水肿的出现多发生在停止麻醉后头30分钟，可能与如下因素有关: ①撤除正压通气； ②心排血量增加； ③PaCO2升高; ④PaO2下降； ⑤呼吸道梗阻； ⑥高血压。 ;临床表现和诊断;（二）诊断 1.听诊 肺水肿早期可闻及干啰音和少量湿啰音，晚期闻及大量湿啰音。 2.X线胸片 肺水肿早期，肺上部，特别是肺尖部血管扩张和淤血及显著肺纹理增加。 ;（三）术中监测和实验室检查 术中血氧饱和度降低，呼吸末二氧化碳分压先下降后升高。血气分析、肺间质肺水肿时，PaCO2下降，pH增高，呈呼吸性碱中毒；???泡水肿时PaCO2升高和（或）PaO2下降， pH下降，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。;急性肺水肿的预防;二、畅通呼吸道和呼吸支持 1.保持呼吸道的通畅，防止呼吸道分泌物过多，呕吐、反流、误吸，以避免出现气道堵塞和喉痉挛及支气管痉挛。 2.单肺麻醉过程中注意使萎陷肺慢慢复张，防止肺不张和复张性肺水肿的发生。 ;3.吸痰过程中避免吸引负压过大，吸引时间过长。 4.保证充足的肺泡通气量，避免出现缺氧和二氧化碳蓄积。 5.撤除正压通气时，要逐渐过渡，如降低通气频率和压力，避免过快停止正压通气。 ;三、避免麻醉药过量 术中避免麻醉药过量使用，如吗啡、美沙酮、硫喷妥钠等药物不宜过量。;四、防止氧中毒 术中术后不宜长时间吸入纯氧，常压下吸纯氧时间应少于6小时，高压下应少于1小时。 面罩氧浓度20+4V,40%以下可长期吸氧. 麻醉时监测的肺泡Fio2值一般是90%以上,有麻醉药的稀,co2的回路重吸收 表格. ;五、保持血流动力学稳定 1.围手术期和术后保持血流动力学的稳定，避免出现血压波动，如高血压、低血压，尤其是休克和心衰。 2.术前存有感染的病人，术前和围手术期应严格控制感染，防止出现中毒性休克的发生。;3.心脏病人肺水肿的预防。 任何加重心脏负担的因素都有可能引起急性肺水肿，如输液、输血相对过量加快，大量应用血管收缩药物，各种刺激引起的应激反应等均能加重心脏负担，增加心肌耗氧量。 因此，冠心病等心脏病人术中输液量宜维持在正常范围的下限，量入为出，严格控制输液速度；慎用血管收缩药。尿少时，给予呋塞米，以减轻心脏负担，必要时少量应用多巴胺、毛花苷丙等药物，以增强心肌收缩力。对于心肺功能不全的病人，术毕吸痰、催醒以及气管拔管等刺激是诱发或加重急性左心衰和肺水肿的重要因素。;急性肺水肿的处理;一、降低肺毛细血管静水压;2.减低心脏后负荷 降低外周血管阻力和主动脉阻抗，提高左心室排血的效应，减低左心室充盈压。应用血管扩张药如酚妥拉明、硝普钠和硝酸甘油。 3.减少循环血浆容量和减轻心脏前负荷 从而可降低左心室充盈量或充盈压，如采用下肢止血带、注射吗啡、利尿药等。;（二）减低左心房压 1.减低二尖瓣狭窄病人的过快心律，以延长左心室充盈时间，如应用洋地黄制剂。 2.也可应用洋地类药物纠正心房纤颤，恢复窦性心律。;二、提高血浆胶体渗透压;三、减低肺毛细血管通透性;氢化可的松首次静注200~300mg，24小时用量可达1g以上； 地塞米松首次静注30~40mg，随后4~6小时10~20mg； 6-甲泼尼龙30mg/kg