常州机电职业技术学院家庭经济困难学生情况调查表【直接打印】.doc

常州机电职业技术学院家庭经济困难学生情况调查表 系:_____________________ 专业:_______________________ 入学时间:_____________ 学生本人基本情况 姓名 　 性别 　 出生年月 　 民族 　 身份证号码 入学前 户口 □城镇 □农村 毕业中学 家庭地址 （详细且信件能到达） 邮政编码 家庭联系电话 （区号）－ 学生类别 □孤残 □烈士子女 □单亲 □低保家庭 □父母残疾 □父母患重病 □父母下岗　 家庭共同居住成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭经济困难情况 家庭共同居住人口____人，其中家庭劳动力人口____人，家庭人均月收入 （元）。学生本学年获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 本人承诺，以上填写内容真实无误，否则承担相关责任。 学生家长或监护人签字： 学生本人签字： 年 月 日 村委会或居委会意见 经核实学生本人或直系亲属( □身份证 □户口本 □实地走访调查），该生基本信息和家庭困难情况属实，其家庭人均月收入约为__________元。 经办人签字： 联系电话： （加盖公章） 年 月 日 注：1．本表为我院学生家庭经济困难认定、国家励志奖学金、国家助学金、生源地助学贷款等申请必备表格，请用黑色水笔如 注：1．本表为我院学生家庭经济困难认定、国家励志奖学金、国家助学金、生源地助学贷款等申请必备表格，请用黑色水笔如 实填写，不得涂改，一经查实内容虚假，将取消在校期间各类帮困助学及评优等措施资格。 2．无学生家长或监护人签字、无学生本人签字，此表无效。 家庭所在地村委会或居委会、乡、镇或城区民政部门无单位公章、经办人无签字、无联系电话，此表无效。 孤儿需写明监护人的情况及收入和民政补贴并出具相应部门的证明；单亲家庭指父母一方去世；家庭成员患重病者必须 出具病历卡复印件；家庭成员中有伤残人员的，需出具相应证明；低保、烈士、下岗请提供相关佐证材料。 　　5．请到家庭所在地的村或居委会县、乡（镇）或城区民政部门核实、盖章后，开学后原件交到班主任处，以备建档。 该生家庭经济水平在当地属： □好 □较好 □一般 □一般困难 □比较困难 □特别困难 经办人签字： 联系电话： （加盖公章） 年 月 日 常州机电职业技术学院学生资助管理中心印制（2013版） 常州机电职业技术学院学生资助管理中心印制（2013版）